AJKD 综述:噻嗪类利尿剂与低钠血症

2019-12-20 20:15 来源:丁香园 作者:苏国彬
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氢氯噻嗪、氯噻酮、美托拉宗等噻嗪类利尿剂被广泛用于高血压和含钙肾结石的治疗中。据报道,在住院并使用噻嗪类利尿剂患者中, 约有 5%~10% 出现低钠血症。使用噻嗪类利尿剂的过程中,最常见的两种电解质异常便是低钾血症和低钠血症。其中,低钾血症几乎出现在所有使用噻嗪类利尿剂的患者中,但只有一小部分易感者出现血钠降低。

然而,一旦出现严重的低钠血症,患者将面临致残或致命的危险。为进一步了解噻嗪类利尿剂与低钠血症的关系,来自美国 Thomas Jefferson 大学的 Edward J. Filippone 等进行了综述,发表在最近一期的 American Journal of Kidney Disease 上。

低钠血症是一种体总水(TBW)对体总钠相对增多的状态。通常情况下,是由于肾小球滤过率下降、近端小管水重吸收增加、和/或最大稀释功能异常等导致身体分泌过量水的能力异常。其中,最大稀释功能异常常见于加压素(抗利尿激素,ADH)的分泌异常。

由于抗利尿激素在大多数肾小球滤过率正常的低钠血症患者扮演重要角色, 临床上,通过测量细胞外液容量来区分是容量变化导致 ADH 释放型(压力感受器介导),还是 ADH 异常分泌综合征(SIADH)。容量减少或容量过多均提示是容量变化导致 ADH 释放型,而等容量提示是 SIADH。

如果正在使用噻嗪类利尿剂的患者出现等容性低钠血症,可称为噻嗪类相关性低钠血症(TAH)。如果噻嗪类是直接原因,可称为噻嗪类导致的低钠血症。由于噻嗪类导致的低钠血症的诊断依赖回顾性数据,因此临床上更多只能诊断为 TAH。

噻嗪类利尿剂导致的低钠血症的诊断标准

• 经临床评估为等容血症(液体量正常);
• 停用噻嗪类利尿剂后,血钠改善 (1 天后升高 3mEq/L 或 2 天后升高 5 mEq/L )
• 未停用噻嗪类利尿剂前,血钠改善不明显 (除非使用了特殊治疗,如使用 3% 的盐水、尿素或托伐普坦)
• 不使用噻嗪类利尿剂后,以及经纠正后,低钠血症不再发生。

注意: 纠正低钠血症的时间在不同人当中存在较大差异,可能可以马上纠正或者需要数天或数周才能纠正。

由噻嗪类利尿剂诱导的水分泌异常机制

1) 远端滤过减少
• 肾小球滤过率降低
• 近端肾小管重吸收增加
2) 溶质负荷降低 (尿素)
3) 钠氯共转运体受抑制,导致最大稀释功能异常
4) 集合管的水通透性增加
• 抗利尿激素依赖性: 由利尿剂导致容量减少,诱导抗利尿激素释放
• 不依赖于抗利尿激素:
> 通过增加生成以及降低前列腺素转运体活性,增加管腔内前列素 E2
> 独立于抗利尿激素的,噻嗪类利尿剂对集合管渗透性的直接作用
> 独立于抗利尿激素的,增加髓质张力,增加水的重吸收

治疗

TAH 的主要方法是立即停止噻嗪类利尿剂的使用。如果同时存在低钾,同样需要纠正。应限制水的摄入。急性 (<48 小时)、严重 (<125 mEq/L) 并有症状的低钠血症的主要风险在于脑疝的发生。美国以及欧洲的指南均提出在这种情况下,需要使用 3% 的盐水溶液。

慢性(>48 小时)严重低钠血症的危害是过快纠正低钠血症导致的渗透性脱髓鞘综合征。这种慢性病例,需要严密监测并通过利尿增加尿量同时降低尿液渗透压。常见于容量不足、容量变化导致 ADH 释放导致的 TAH,需要通过大量盐水注入来纠正。临床上,如果尿量大于 1 mL/kg/h,提示可能存在纠正过快。

总结

一部分噻嗪类利尿剂使用者中的易感者可能出现低钠血症。其危险因素包括高龄、女性、低体重等。最近发现某些基因也参与其中,涉及远端肾单位的表面前列腺素转运体的多态性异常。虽然通常是在刚开始使用噻嗪类利尿剂时出现,但也有不少低钠血症出现在使用该药数月或数年后。

很多病例是无症状或症状较轻,但在急性发作者中,可能出现癫痫发作和或昏迷。其发生的病理生理机制仍未完全明了,可能包括过量的水摄入、阳离子耗竭、钠离子渗透系失活、多种因素导致最大分泌水异常等。最主要的治疗策略是停用噻嗪类利尿剂、补充阳离子以及限制水摄入。如果存在严重症状,可给予 3% 盐水。所有的病例中,禁止过快地纠正低钠血症。

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编辑: 徐德宇

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