狼疮性肾炎治疗概述

2019-12-17 18:45 来源:丁香园 作者:GGY
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系统性红斑狼疮(SLE)的异质性对于从遗传学家到临床工作人员来说都是一个巨大的挑战。尽管 SLE 患者的前景已大大改善,但仍存在许多未满足的需求,其中最紧迫的就是开发更安全、有效的治疗方法。为了有效地实现这些目标,科研人员需要完善现有的临床研究工具,并使其更好地适应,以克服临床表现异质性所带来的障碍。为此,来自德国的风湿和临床免疫研究专家 Thomas Dörner 与同事在 The Lancet 期刊发表相关综述。我们将简要介绍肾科相关的主要内容。

狼疮肾炎的分类需要改进

国际肾脏病学会/肾脏病理学会(ISN-RPS)的狼疮性肾炎分类存在局限性,因为它们主要依靠光镜检查,忽略了潜在的病理生理学及肾脏分子标志物的最新进展。 

Bajema 及其同事在 2018 年提出对狼疮性肾炎进行重新分类:他们重新定义系膜区细胞增多以及细胞性、纤维细胞性和纤维性新月体;建议取消术语毛细血管内增生,并删除 IV 型狼疮肾炎的 IV-S 和 IV-G 亚分类;建议应将活动性和慢性指数应用于所有类别,并应替代增生性肾炎的 A 和 C 代号;纤维样坏死、足细胞损伤、伴有或不伴有纤维化的肾小管间质病变和肾血管病变(血栓性微血管病)将在新的分类中被提及;间质病变的出现已被认为是终末期肾脏疾病的关键预后因素,因此肾小球以外的评估也十分必要。

狼疮肾炎治疗的概述

狼疮性肾炎治疗的目标是通过在 6~12 个月的诱导阶段实现临床改善,随后进行维持治疗保护靶器官,来维持生活质量。欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和欧洲肾脏协会–欧洲透析和移植协会(ERA-EDTA)和美国风湿病学会(ACR)发表了治疗狼疮性肾炎的联合建议。内容如下表:                                                                                                                                                                        



ISN-PRS

分类

所有类型

羟氯喹(最大剂量为 5 mg/kg),除非有禁忌,CKD 患者中需要减量

I 型或 II 型

支持治疗

尿蛋白超过 3 g/d 时需要免疫抑制治疗

III 型或 IV 型

诱导治疗:

糖皮质激素联合环磷酰胺/霉酚酸酯/霉酚酸


维持治疗:

激素联合霉酚酸酯/硫唑嘌呤 2 mg/Kg

低剂量激素 2.5-5 mg


难治性病例:

利妥昔单抗

钙调磷酸酶抑制剂

V 型

ACEI/ARB 降尿蛋白降压


诱导:霉酚酸酯/霉酚酸

替代:钙调磷酸酶抑制剂±霉酚酸酯


维持治疗:

继续或加用最低剂量钙调磷酸酶抑制剂

VI 型

支持治疗

有肾外表现时需要免疫抑制治疗

组织学亚类

新月体型肾炎

血浆置换或甲强龙冲击;CCX-1687(CD88 抑制剂);利妥昔单抗;依库利珠单抗(C5 单抗)

小管间质病变

利妥昔单抗;阿巴希普(CTLA 免疫球蛋白或 CD80 抑制剂)

肾脏血管受累

抗凝剂,mTOR 抑制剂,血浆置换或甲强龙冲击,依库利珠单抗,血小板调节剂

足细胞损伤

阿巴希普,利妥昔单抗,钙调磷酸酶抑制剂


尽管治疗目标是恢复狼疮发病前的肌酐清除率,但鉴于肾脏代偿功能强大,初发增生性狼疮性肾炎患者大多数可保持正常的肾功能。因此,临床医生将蛋白尿作为疾病活动和干预应答的关键指标。

目前对狼疮性肾炎治疗应答的预测已有显著提升:两项独立的研究(MAINTAIN 和 Euro-Lupus Nephritis Trial)表明,在 1 年内尿蛋白低于每天 0.7 g 或每天 0.8 g 的蛋白对于维持 1 mg/dL 血清肌酐具有较高的阳性预测值(PPV 94%),但阴性预测值仅 31%。这种经过独立验证的生物标志物在预测结局方面优于尿液分析或肾功能。但是,蛋白尿应答的价值也受到一定的质疑,研究者观察到在 50% 完全应答的患者再次行肾活检时,其组织学活性评分大于 3(采用 NIH 活动性指数)。

我们将在下一节中具体讨论狼疮肾炎的治疗选择。

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编辑: 徐德宇

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