不明原因慢性肾脏病概述

2019-12-10 09:44 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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在中美洲和南亚洲,有数以万计的适龄劳动力成年人死于不明原因的终末期肾脏病(ESRD)。由于这些 CKD 的病因还不清楚,因此被称为「不明原因的慢性肾脏病(CKDu)」。来自伦敦大学学院肾脏科的 Viyaasan Mahalingasivam 和 Ben Caplin 两位学者联合在近期的 NDT 杂志上发表了一篇有关 CKDu 的综述。我们一起来学习一下。

一、CKDu 的定义

虽然改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的标准可以用于确定 CKD,但是给 CKDu 下一个明显的定义仍然具有挑战性,因为它主要依赖于用临床和生化标准排除已知的疾病(因为影像学和组织病理学通常是拿不到的)。

CKDu 一词的使用通常仅限于农业和/或社会经济贫困人群中不明原因肾功能损害的个体,这些人群中有较高的 CKD 的发病率(通常是基于单次的 eGFR 测定),通常缺乏常见的可识别的病因(如:糖尿病或肾小球肾炎,表现为大量蛋白尿和/或高血压)。在高收入国家,通常不用于描述未经诊断的散发性 ESRD 病例。

即使使用简单的标准,识别 CKDu 也有问题,因为评估准确的 eGFR 在许多低收入国家中可能是很困难的。此外,正常肾功能的分布和 eGFR 方程的有效性在受 CKDu 影响的人群中是未知的。

二、CKDu 的临床特点

CKDu 通常表现为无症状的肾功能损害而没有相关的高血压或大量蛋白尿。高尿酸血症和排尿困难在中美洲中很显著。不同区域的组织学形式相似,显示为间质纤维化、肾小管萎缩和肾小球硬化,而没有免疫复合物或晶体沉积。患病人群以男性为主。在中美洲,CKDu 通常影响年轻的成年甘蔗工人,并且 eGFR 的降低幅度很大,而在斯里兰卡,这种情况更多发生在中年人中。

最近,斯里兰卡和尼加拉瓜都在有 CKDu 风险的人群中报告了一种伴有急性肾损伤(AKI)的发热性疾病。这些患者的肾活检病理显示为非肉芽肿性急性间质性肾炎(AIN)。尽管有些患者的病情发展到慢性肾损害,但目前没有充分的证据证明这一综合征是 CKDu 的必要前兆。

三、CKDu 的病因

CKDu 的可能病因包括:对热/脱水的代谢反应,环境因素(农用化学品、金属、植物/真菌毒素)、感染和药物/酒精,但要在观察性的研究中确定因果因素是具有挑战性的。目前还没有足够的证据支持任何单一的病因,一个被忽视的因素可能是主要原因,主要假设如下所述。

1. 热/脱水:有人假设,在炎热的天气下进行繁重的体力劳动而没有充分的补水将导致反复的肾小管损伤和随后的纤维化。肌肉中释放的肌红蛋白和/或尿酸盐的结晶可加重热和容量不足导致的肾损伤,而且研究也表明甘蔗在砍断的过程中有血清肌酐的升高。然而,这些变化是否代表肌酐的生成或排泄,是短暂还是持续的,还是已经存在的亚临床 CKD 患者中潜在的肾功能储备不足的标志物尚不清楚。

2. 农药:农药中毒(如有机磷酸盐)可导致 AKI,提出了另一个 CKDu 可能的职业性原因。虽然有来自美国的证据表明,使用农用化学品会增加 ESRD 的风险,但是来自中美洲的报道则发现杀虫剂喷洒器使用者并未表现出过度的肾功能不全。

3. 金属:历史上有许多金属是导致 CKD 的元凶,但大多数在 CKDu 区域进行的对候选金属(包括:镉、铅和砷等)的研究并未发现这些肾功能不全的患者体内重金属的水平更高。

4. 感染:高危人群中非肉芽肿性 AIN 的报道提高了感染病原体的可能性。对钩端螺旋体的研究表明,在中美洲肾损害患者的血清中没有强阳性。其它已知的病原体(如汉坦病毒)或未知的病原体(如黄病毒)在 CKDu 影响的地区是地方性的。

四、CKDu 的治疗

1. 避免肾毒性药物:虽然没有证据支持肾毒性药物(非甾体类消炎药、氨基糖苷类)是 CKDu 的主要原因,但是这些药物被广泛使用,因此建议避免在已证实有肾功能损害的患者中使用。

2. 别嘌呤醇:CKDu 的实验室结果表明,降低尿酸可能有助于改善进行性肾功能不全。虽然没有临床试验,但已在受影响地区使用别嘌呤醇了。

3. 水、休息和阴凉处:CKDu 受影响地区的劳动条件,尤其是中美洲,往往很恶劣。虽然需要改进工作条件显然是需要支持的,但目前没有证据表明这种干预措施会阻止 CKDu 的发生。

4. 肾脏替代治疗 RRT:RRT 给受影响区域的卫生系统带来了巨大的压力。RRT 设备仍然远远没有普及,而且尤其是中美洲的腹膜透析患者的结局很差。

五、结论

现有的人口数据支持在中美洲和南亚洲,有较高的缺乏已知危险因素的肾功能不全的发生率,但是在全球范围内 CKDu 的发病率还不清楚。这些受影响的区域缺乏肾脏替代治疗(RRT)的设备,意味着死于 ESRD 的现象很普遍。

CKDu 在中低收入国家的农业社区导致了空前规模的过早死亡。由于病因尚不清楚,只有在受影响社区和当地调查人员的合作下进行形态学上强有力的研究,才能提供有关地理分布的数据、为发病机制的了解以及急需的预防性干预措施奠定基础。

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编辑: 徐德宇

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