IgA肾病（IgAN）是世界范围内最常见的肾小球疾病。IgAN的牛津研究确定了肾小球系膜细胞增生（M），毛细血管内皮细胞增生（E），节段性肾小球硬化（S）和肾小管萎缩/间质纤维化（T）是疾病预后的独立预测因子。但牛津研究中的患者并未涵盖临床上所有IgAN的表现，且样本量有限，患者来源异质性较大，因此需要在其他人群中进行验证。
大部分已有的验证研究都存在着患者规模太小或是临床特征方面严重的局限性。虽然已有中国大规模多中心的验证牛津分型的研究，但来自欧洲的数据还仅限于单中心研究。还不清楚MEST分型是否适用于排除在原始牛津分型研究之外的个体以及治疗方案如何影响病理的预测价值。
近日发表在KI杂志上Coppo等进行的一项VALIGA研究在大规模的欧洲IgAN人群中对牛津分型进行了验证，发现M，S，T可以独立预测肾功能的丧失和较低的肾脏存活率。在eGFR<30ml/min/1.73m2的患者中，M和T独立预测了较差的生存预后。在蛋白尿<0.5g/d的患者中，M和E与蛋白尿进展至1~2g/d甚至更多有关。病理上MEST评分的独立预测价值会因糖皮质激素/免疫抑制剂治疗而有所降低。
Coppo等人进行的VALIGA研究是一项欧洲多中心回顾性研究，旨在不同表现和治疗方案的欧洲IgAN人群中验证牛津分型。VALIGA研究没有严格的入选标准，只需要肾活检证实为原发性IgAN患者并且组织学材料足够（需要≥8个肾小球）进行回顾性分析，随访时间>1年或在不到1年的时间内进展至终末期肾脏病（ESRD）。
使用两个临床结局评价肾脏病理指标的预测价值：肾功能降低的速率（eGFR曲线的斜率）和未达复合终点（肾功能降低50%以上或进入ESRD）的肾脏生存率。在初始蛋白尿<0.5g/d的患者中，使用蛋白尿增加至≥1g/d或≥2g/d作为替代终点。
总共纳入了来自13个欧洲国家55家中心，覆盖全疾病谱的1147例原发性IgAN患者，97.5%是白种人。患者的平均年龄是36岁，174例患者是儿童，73%是女性患者。肾活检时平均eGFR水平是75ml/min/1.73m2。大部分患者处于慢性肾脏病（CKD）1-3期，9%患者处于CKD4或5期。肾活检时中位蛋白尿水平为1.3g/d。
中位随访4.7年。肾功能降低的速率是（1.8±7.5）ml/min/1.73m2/年。135例（12%）患者发展为ESRD。10年时没有达到复合终点的肾脏生存比例是74%，儿童患者的肾脏预后优于成人（83% vs 73%，P<0.001）。肾活检时（eGFR，平均动脉压MAP，蛋白尿）和随访时（时间平均MAP和时间平均蛋白尿）的水平与患者的结局预后显著相关。与随访期间蛋白尿水平0.5~ 1.0g/d相比，时间平均蛋白尿≤0.5g/d是一个预后较好的显著性指标。
在VALIGA研究人群中，28%的肾活检标本显示M1，11%显示E1，70%显示S1，21%显示T1或T2，28%显示动脉内膜增厚，11%显示细胞性/纤维细胞性新月体，7%显示坏死。M，S，T积分与肾活检时的蛋白尿，MAP和eGFR强相关，E积分仅与蛋白尿相关。E损伤不能预测任何预后，尤其是在接受免疫抑制治疗的亚组患者中不具有预测价值。病理指标的效应在校正临床变量后有所降低（如S损伤的危险比值HR从4.1降至1.8，T损伤的HR从5.6降至2.6）。
VALIGA研究人群中包括了219例初始蛋白尿<0.5g/d的患者，原始牛津研究的人群中没有涵盖这一亚组的患者。这一亚组患者中所有的MEST损伤均显著较少：M1（15%），E1（5%），S1（50%），T1/T2（6%）。疾病进展的速度是1.2ml/min/1.73m2/年，仅有5%患者达到复合终点。在单因素分析中，MEST评分中唯一具有预测预后显著性价值的是E1。多因素分析中，MEST评分中没有一项能预测肾脏预后。M和E评分显著影响蛋白尿水平进展至≥1g/d和≥2g/d这一替代肾脏终点。
VALIGA研究人群中还包括了99例由于初始eGFR较低未被纳入原始牛津研究的患者。与初始eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者相比，M1，S1和T1-2损伤在这些患者中更多见，预后也较差。在这群亚组患者中，仅有T1-2与肾活检时的蛋白尿水平相关。单因素分析中，M1和T1-2与达到复合终点较低的肾脏生存率有关。
VALIGA研究人群中，523例患者接受了糖皮质激素/免疫抑制剂治疗。这些患者与未接受免疫抑制治疗的患者相比，初始eGFR水平较低，初始蛋白尿水平较高，MEST损伤比例更常见（M1 32%；E1 13%；S1 78%；T1-2 25% vs M1 24%；E1 9%；S1 63%；T1-2 18%）。将M，S，T加入临床指标变量后，在不接受免疫抑制治疗的患者中显著提高了预测疾病进展的能力。
总之，VALIGA研究在一个大型的覆盖全疾病谱的欧洲IgAN患者人群中验证了牛津病理分型。病理的MEST积分的独立预测价值会因糖皮质激素/免疫抑制治疗而有所降低。提示活检后的治疗策略很可能在一定程度上调节病理的危险因素。
