肾小球滤过率(GFR)被认为是肾脏功能综合评价的最佳指标。由于近年来GFR作为首要标准被纳入肾脏疾病国际分类系统,其重要性明显增加。
常规评估GFR增强了CKD的鉴别诊断,但是单一的GFR评估不足以预测患者的不良后果风险。并不是所有GFR降低的人群(特别是没有白蛋白尿的人群),CKD不良后果的风险都增加。
来自英国东肯特大学医院、卫生和人口科学学院的三名不同领域专家,就此论述了目前与慢性肾脏疾病(CKD)预后相关的肾小球功能评价指标以及各指标的优劣。该文最新发布在BMJ杂志上。
GFR评估的方法:
1. 运用参考程序测量GFR,评价肾脏对于一种注入的外来物质的清除能力(例如菊粉)。
该方法繁琐、不易开展且费用昂贵。
2. 根据血清肌酐浓度利用公式报告eGFR,引入年龄、性别及种族等其他变量。
公式的选择可以影响预测能力和GFR评估的准确性。自从2000年以来,肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式被广泛用于评估GFR,但是证据显示慢性肾脏疾病流行病学合作(CKD-EPI)研究中以肌酐为基础的评估公式准确性更好。
3. 使用胱抑素C替代肌酐作为标志物,报告eGFR。
具有更多优点,许多指南开始推荐使用它,但是胱抑素C的费用近乎是肌酐的10倍。
4. 其他GFR和风险标志物(例如β痕量蛋白、对称和不对称二甲基精氨酸)。
判断CKD患者GFR变化(肾脏疾病进展)和死亡预测的最好方法是什么?
荟萃分析显示相对于MDRD公式,基于肌酐的CKD-EPI公式是一个较好的未来风险(死亡和肾衰竭)鉴别方法。
三大前瞻性群组研究数据也显示,基于肌酐的CKD-EPI公式可以明显提升针对肾衰、急性肾损伤、心衰、心血管疾病、冠心病和死亡率的风险预测能力。另有证据证据显示相对于基于肌酐的eGFR,基于胱抑素C的公式预测能力更好。
血肌酐浓度和潜在的GFR自身的生物学变异性导致了eGFR对于鉴别疾病进展的不敏感性,不能与CKD的所有进展成线性相关。胱抑素C浓度的生物学变异性的高低与肌酐相比还不确定。如果胱抑素C的生物学变异性低,基于胱抑素C的eGFR就可能具有更高的敏感性。
鉴于评估方法不确定性,我们应该做些什么?
1. 要知道没有哪个单一的GFR评估方法在各水平肾脏功能的评估中是最理想的。
很少有数据能够评估GFR公式在患者个体水平上的性能。很多类型的GFR评估方法都需要优化。
2. 临床医生需要基于肌酐的eGFR和尿液白蛋白与肌酐比值(ACR)用于CKD监测和诊断。
3. 基于越来越多的证据,胱抑素C的预测能力更优,指南推荐使用胱抑素C评估轻中度CKD(被证实90天内至少有两次GFR为45-59mL/min/1.73m2)和无白蛋白尿的人群。
4. 对于被确定的患者,胱抑素C测定一次就能够进行风险分层。当基于胱抑素C的eGFR小于60 mL/min/1.73m2时,确定存在CKD,而大于60mL/min/1.73m2的结果可以否定诊断。
5. 由于胱抑素C费用昂贵,不推荐在非确定人群测量及在确定患者中重复测量。
6. NICE建议可以根据情况减少监测的频率,例如CKD的原因、并发症、治疗的变化及患者是否已经选择保守治疗等。