面对临床上慢性肾脏病（CKD）5 期的患者或者尚未进入 CKD5 期但症状严重的患者，何时开始肾脏替代治疗（RRT）以及选择何种方式（血透？腹透？肾移植？）一直是困扰临床医师和患者的问题。近期 CJASN 杂志上发表了加拿大多伦多大学医学院 Bargman 教授发表了一篇病例，分享了他们中心的经验，我们一起学习一下吧！
病例介绍
一位 75 岁的男性患者在 2005 年时被转诊至肾科医生处，当时他的血清肌酐水平是 4.5 mg/dl（eGFR = 14 mL/分钟）。他回忆起大约 20 年前曾就诊于肾科医生处，并被告知他的肾脏萎缩并且有高血压。患者之前的肌酐水平在 2000 年时是 2.4 mg/dl，在 2003 年时是 2.8 mg/dl。
患者被转诊至我院透析前门诊，他来就诊时表示出对肾移植感兴趣。考虑到他的年纪和之前的冠状动脉疾病和旁路移植术史，向他解释了如果肾移植不可行的话应选择透析。接受透析方式的教育后，他表示如果他的肾功能继续进行性恶化又不能接受优先肾移植的话，就选择腹膜透析（PD）。
患者规律至门诊随访，并且保持无症状的状态。血清肌酐水平非常缓慢地升高。到 2007 年 11 月时，肌酐水平是 6.4 mg/dl（eGFR = 8 mL/分钟）。他仍然没有症状，并且全职工作。2008 年年初时建议患者进行腹透管置入，但是患者拒绝。
患者的透析前教育
在明确诊断为 CKD 的患者中，教育他们关于疾病和治疗的知识显示出很多获益。一项有趣的 20 年随访的研究甚至发现与患者的透析前教育显著有关的生存获益。
1. 什么是有效的透析前教育？
足够的透析前教育应该包括提供给患者关于必须做出一系列决定的信息和事实，包括肾脏替代治疗（RRT）或最大程度的保守治疗，透析或肾移植（活体供者或死者供体）、家庭血液透析或中心血液透析、家庭腹膜透析或家庭血液透析。
经常被忽略的一个选项是非透析治疗。与患者及其家庭成员讨论非透析治疗是很重要的，尤其是当患者年纪非常大或有多种合并症时。在这些患者中，透析可能不能延长生存期，或生存期的延长是通过透析。Davison 的一项研究结果显示，至少在他的调查人群中，大多数透析患者很后悔决定透析。
在我的经验看来，年纪很大或疾病很重的患者本人通常会考虑非透析治疗，但是其子女不会接受这一决定，会坚持让患者接受 RRT 治疗。投入社会工作者或老年医学方面的专家可能有助于这一情况的改善。
2. 透析方式的选择
对一位寻求 ESRD 治疗并且又不是优先肾移植的候选者的患者，透析前教育应该允许患者选择透析方式。这不仅仅局限于决定血透或腹透，还应包括是家庭透析（家庭血透或腹透）或中心血液透析。
来自数个国家的调查结果显示肾病学家认为大约 1/3 的 ESRD 患者合适做 PD，但是 PD 作为 RRT 的比例在不同国家间有很大不同，从 0% 到>80%（国家支付政策是 PD 优先）。这一差异提示除了什么方式是最合适患者的透析选择之外，还有更重要的决定因素。
PD 的绝对禁忌症是不能使用的腹腔：例如之前多次腹部手术史，尤其是与外科腹膜炎有关的腹部手术史，更可能导致广泛的粘连。虽然在轻度粘连的患者中，也可以使用高级的腹腔镜技术进行 PD 导管置入，但这可能使得腹腔可用容积缩小。
活动性炎症性肠病和复发性憩室炎使患者腹膜炎的风险增加，在这些患者中我们放弃 PD 治疗。但是，我们和其他人已成功地在之前有腹部手术史（胆囊切除术，有或没有造口的结肠切除术，子宫切除术，腹主动脉瘤修复术，肝移植术等）的患者中进行了 PD 治疗。
除了与腹腔可用容积有关的因素外，还有其它一些 PD 的绝对禁忌症。其中许多是社会性的因素，包括生活环境。独居一室的患者可能没有很好的社会支持，可能没有足够的空间开展家庭透析治疗。认知或行为问题同样也是相对禁忌症，但是这些患者通常也不能很好的进行中心血液透析。对于那些身体虚弱的患者，无论是身体行动上的还是精神上的，如果有家庭成员的支持帮助，能更多扩大适合 PD 的患者。
本文前述的那位患者在他的假期中疾病加重并住进医院。他要求置入腹透管，但考虑到腹膜炎的风险，我们不建议他进行 PD 治疗。取而代之的我们给他置入了长期导管（PermCath），他接受了几次血液透析，感觉好转后出院回家。
3. 开始 RRT 的最佳时机：是否开始的太晚？
选择透析开始的时机仍然是一个充满争议的问题。在维持性透析开展的早些年，患者直到出现尿毒症症状才开始透析。这一方法的优点在于患者经历了尿毒症的痛苦，而透析明显改善了他们的身体状况，因此通过自身经验他们认识到透析的重要性。
然而到了 1990s 年代，认为应该早期透析或相对健康时就开始透析。认识到当患者进展至尿毒症时，他们自发的减少了蛋白的摄入，因此最终在营养不良的状态下开始 RRT。在许多发达国家中，开始透析的 GFR 值逐渐升高，至少部分是由健康状态即开始透析的理念所引导的。
许多研究都致力于讨论最佳开始透析时机的问题。荷兰一项多中心前瞻性 NECOSAD 研究，纳入 253 例的患者队列，分为早期及时透析组和较晚开始透析组。发现早期透析组生存获益很小，有利于这组的 HR 值 1.66（95%CI 0.95-2.89）。有趣的是，及时开始透析组延长的生存期是 2.5 个月，而较晚开始透析组延长透析的时间是 4 个月。换句话说，所有患者都会同时死亡，时间偏差使得生存率在及时开始透析组看起来似乎更好。
许多其他的观察性研究发现如果在较低的 eGFR 水平开始透析会进行性的降低死亡率。最近的综述发现，并未证实在较高的 eGFR 水平开始透析会增加死亡率。因此可以看成早期透析时透析本身的风险与晚期透析时尿毒症毒素的风险之间的竞争关系。
另一个复杂之处在于开始 RRT 时的 GFR 是测量的还是用公式计算的。此外，有多种合并症的患者可能不能耐受尿毒症状态，在较高的 eGFR 水平就开始透析了，但是透析开始时不利的预后与合并症有关，而与肾功能无关。
IDEAL 研究是在澳大利亚和新西兰开展的一项随机对照研究，纳入 CKD5 期的患者，随机分为在 eGFR 10-14 mL/分钟 时开始透析（早期透析组）和继续接受保守治疗，直至 eGFR 到 5-7 mL/分钟 时再开始透析（晚期透析组）。结果两组患者生存率没有显著性差别（HR 1.04，P = 0.75）。
有趣的是晚期透析组中>75% 的患者在 GFR 尚未降至 7 mL/分钟 时由于症状明显就开始透析。因此开始透析时真实的平均肌酐清除率不同于原方案的设定：早期透析组是 12 mL/分钟，晚期透析组是 9.8 mL/分钟。IDEAL 研究给我们的印象是即使患者达到 CKD5 期，只要无症状就不必开始透析。
患者接下来的转归
患者继续进行每周三次的中心血液透析。在 2008 年 5 月，他出现了剧烈的腰背痛。CT 扫描显示硬膜外有关的 L1-L2 急性炎症和右侧腰大肌脓肿。进行了椎体活检和局部抽吸。通过 PermCath 导管采血进行的血培养提示凝固酶阴性的葡萄球菌阳性。在住院期间，患者同意转换为 PD。拔除了 PermCath 导管，置入了 PD 导管。
对患者进行了 PD 教育，移植相关的检查暂时搁置，重新进行心脏评估并治疗脊髓感染。透析顺利进行，但在 2008 年 8 月时，急性炎症再次发生，腹腔给药万古霉素并监测血药浓度。
将患者从血透转换为腹透很困难，尤其是当没有到位的基础设施以启动急诊 PD。急诊血液透析在危及生命的高钾血症或肺水肿患者中仍是首选。但是如果患者并不表现为很紧急的晚期 CKD 或在急诊透析后危及生命的并发症减轻时，可以置入 PD 导管，立即以仰卧位开始低容量的 PD 治疗以降低渗漏的风险。患者直接进入 PD 避免了接受深静脉插管，降低了菌血症的风险。除了患者获益，急诊 PD 还能显著降低医疗费用。
患者随访
尽管患者年纪偏大，曾接受过心脏手术，患过感染性疾病，但还是在 2000 年接受了亲属供肾的肾移植手术，即刻肾移植物功能良好。拔除了腹透管。术后患者一般情况良好，除了由于脊椎感染的晚期并发症导致神经性跛行。
