人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的患者出现肾病综合征范围的蛋白尿一定都是塌陷性肾小球病的病理表现吗?
来自台湾退伍军人总医院肾脏科的 Yu-Chi Cheng 和感染科的 Wen-Wei Ku 医生在 2015 年 9 月的 Kidney International 杂志上发表了一例 HIV 感染伴双下肢浮肿的病例分析，我们一起来学习下该病例的诊疗过程，也许会有些收获。
病例介绍
23 岁亚洲男性，因「双下肢凹陷性浮肿 3 天伴阴茎头小溃疡」就诊。他之前有与不同女性伴侣的未保护的性生活史，而且有既往使用氯胺酮和迷幻药的毒品史。
患者因数月前发现他的躯干，四肢，手掌和鞋底等处出现显著弥漫的皮疹而就诊，而且在入院前 2 周被诊断为「继发性梅毒」（RPR>144RU，TPHA 2310TU）。所以患者一入院立即给予了苄星青霉素治疗，但是同一天夜晚患者出现了发热。一周后，用免疫印迹法（Wsetern Blot）证实人类免疫缺陷病毒（HIV）感染（CD4+T 淋巴细胞计数 500/cumm，病毒负荷是 1230copies/mL）。
尿液分析提示蛋白（+++）。生化检查提示低蛋白血症和大量蛋白尿（血尿素氮 15 mg/dL，血肌酐 0.81 mg/dL，血白蛋白 1.2 g/dL；尿蛋白/肌酐比值 13.8 g/g，HbA1c 5.8%）。
ANA\乙、表面抗原和丙肝病毒检测均阴性。超声检查提示双侧肾脏体积增大。肾活检结果如图-1 显示。
图 1.（a）光镜下 PAS 染色的肾小球显示没有塌陷性肾小球病；（b）银染显示肾小球基底膜仅有轻度的僵硬和增厚；（c）免疫荧光显示弥漫性 IgG 沉积，以及 IgM，IgA，C1q 和 C3 沉积（未显示）；（d）电镜显示肾小球足细胞足突融合以及大量的上皮下电子致密物沉积
诊断结果：梅毒相关的膜性肾病
肾活检显示肾小球内细胞数正常。银染显示肾小球基底膜轻度增厚伴有些僵硬的外观。免疫荧光 IgG 染色提示全肾小球毛细血管壁周边颗粒样染色，具有膜性肾病的分布特征。IgM、IgA、C1q 和 C3 的免疫荧光阳性染色也具有相似的分布。电镜检查发现上皮下小的免疫型电子致密物沉积和弥漫性足突融合，具有 1 期膜性肾病的特征。
这个患者的可能的病因是梅毒和 HIV 相关的狼疮样肾小球肾炎。狼疮样肾小球肾炎（包括膜性肾病）可见于 HIV 感染的患者中，而梅毒相关性肾病可具有与狼疮样肾小球肾炎显著重叠的组织学特点。
梅毒是已被证实的继发性膜性肾病的病因之一，但是由梅毒导致的病理变化包括系膜增生性肾炎，毛细血管内增生性肾炎以及有些时候的新月体性肾炎。免疫荧光常常显示以 IgG 和 C3 沉积为主。电镜通常显示上皮下电子致密物沉积，可伴有系膜和/或内皮下沉积。晚期梅毒可与肾脏淀粉样变性和梅毒瘤形成有关。
梅毒相关性肾病的致病机制认为是包括梅毒螺旋体抗原抗体的复合物沉积在肾小球内所致。由于大量梅毒螺旋体死亡，在开始治疗后可能马上能发现高水平的梅毒抗原，因此像我们这位病人一样，潜在显著地增加了原位免疫复合物的形成。
梅毒相关性肾病的标志是在抗梅毒螺旋体治疗后迅速消失的蛋白尿，不同的患者从 48 h-6 周治疗时间不等。随着在发展中国家发病率日益增高以及在 HIV 阳性的患者中重新出现梅毒，梅毒相关性肾病将会更常见并不令人惊讶。考虑到梅毒相关性肾病相对较好的预后和较高的合并感染率，在任何感染 HIV 的肾病患者中都必须筛查梅毒。
在患者接受静脉青霉素治疗后，5 天后他的尿蛋白/肌酐比值降至 5.0 g/g，2 周后降至 0.24 g/g。在青霉素治疗期间，他没有接受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂治疗，也没有接受免疫抑制药物治疗。在他出院前予以了抗逆转录病毒疗法。5 周后，他的 24 h 尿蛋白水平是 0.11 g/g，提示持续的治疗有反应。
