近日，丁香园有幸邀请到南京市第一医院肾内科杜新副教授，与大家一起探讨「慢性肾脏病肾小球滤过率的评估」。现整理精彩问答，供大家参考学习。
问答一
oj23*** 提问：咨询杜教授一个问题：目前在计算 eGFR 的公式中，您更愿意使用哪一个公式？临床实际运用或科学研究方面，是否存在区别？EPI 与 MDRD 比较，存在哪些方面优势？儿童的 eGFR，您推荐哪一个公式？Schwart Formula 吗？还是有其他更好的公式？
杜教授回答：这是个压轴性的问题，包含了多个问题。平时工作中，我使用 2012 CKD-EPI-血肌酐-胱抑素 C 方程。临床应用发现这个方程更准确，国际研究也表明该方程准确性略高于其他方程。评估远期心血管和死亡风险，更需要使用带胱抑素 C 的 CKD-EPI 方程。CKD-EPI 与 MDRD 比较，在 GFR 大于 60 时前者评估 GFR 更准确。儿童 GFR 推荐用 Schwart Formula。
问答二
tuzi***提问：您好，请问一下，CKD 患者和 DM 患者评估肾功能指标什么公式适用呢？？
杜教授回答： 有研究指出 CKD-EPI 2009 方程评估糖尿病人的 GFR 不准确，推荐使用 CKD-EPI 2012 方程。
问答三
aliu*** 提问：请问杜教授，临床上 AKD 和 CKD 存在一定的重叠，而前者是不适合用公式评估 eGFR 的，如何甄别这两种情况，能否分享一下您的经验？谢谢！
杜教授回答：AKD 和 CKD 在时间上是不重叠的，以 3 个月为界。对于 AKD 的提法和诊断标准，目前还存在争议。诊断标准仍然有 GFR，多数病人进行 GFR 标准测量不现实，推荐应用带胱抑素 C 的 CKD-EPI 方程评估 GFR 鉴别 AKD 和 CKD。在 AKD 的评估中，使用胱抑素 C 价值大于血肌酐。
问答四
feim***提问：杜教授：您好，我想向您请教血液透析的病人目前可以通过哪些指标评估残余肾功能？我们又如何在透析过程中保护残余肾功能？多谢！
杜教授回答： 血液透析的病人评估残余肾功能，传统的方法有内生肌酐清除率、尿素清除率、前两者的均值。这些检测需要留尿量，尿量留取的不准确性对残余肾功能评估有一定的影响。新近研究推荐检测血清β微量蛋白、β2 微球蛋白、胱抑素 C 来评估残余肾功能，建立了计算方程，不需留取尿量。见：Estimating residual kidney function in dialysis patients without urine collection。Kidney Int. 2016 May；89 ( 5 ) ：1099~110。
残余肾功能的保护措施有：原发病的治疗，改善透析处方，降低透析患者体内的炎症反应，管理血压等。
问答五
miss***提问：杜老师，您好。向您请教三个问题 1. 做为基层医院的医生计算 GFR 的公式中左力教授推荐的计算尺与 EPI 公式计算的结果哪个更接近实际结果 2. 肌酐偏低的患者有临床意义吗？3. 内生肌酐清除率与 GFR 对于临床诊断有何特殊意义？多谢！
杜教授回答：1. 左力教授推荐的计算尺使用的 GFR 评估方程是中国修正的 MDRD 方程，那时 EPI 公式还没有问世。目前的研究认为 EPI 公式更接近实测 GFR。 2. 肌酐偏低的患者要评估病人是否存在营养不良或者甲亢。 3. 内生肌酐清除率与 GFR 有差别，临床诊断慢性肾脏病分期必须依据 GFR 而不是内生肌酐清除率。
问答六
xiao***提问：对于一些极端病人，比如肥胖、虚弱、体瘦、高龄，如何判断血肌酐等变化是基于肾脏病还是上述其他原因？
杜教授回答：血肌酐的变化与肌肉占比或肌肉质量有关。对于一些极端病人使用基于血肌酐的方程评估 GFR 是不准确的，这些患者肌肉占比有较大变异，血肌酐的变化不能根据血肌酐变化区分是基于肾脏病还是上述其他原因。这些病人推荐使用基于胱抑素 C 的方程。
问答七
jan***提问：杜老师您好，请问肾移植术后患者能否使用 IKKβ和胱抑素 C 的测定来评定肾损伤呢？
杜教授回答： 肾移植术后推荐用 2012 CKD-EPI-血肌酐-胱抑素 C 方程。肾移植供者和受者用什么方程更好，推荐阅读文献 Clin Chem. 2015 Oct；61 ( 10 )：1265-72.
问答八
hey***提问：杜老师，您好！慢性肾功能不全患者使用抗生素需调整药物剂量时，书本上是根据肌酐清除率来调整剂量，由于肌酐清除率有好几种算法，请问选用哪种算法？还是根据肾小球滤过率来调整药物剂量就可以？
杜教授回答：肌酐清除率推荐使用 24 小时尿肌酐和血肌酐来计算内生肌酐清除率，或者使用 CG 方程评估肌酐清除率。 用肾小球滤过率来调整药物剂量也是可行的方法，但是不要使用体表面积校正的 GFR。
问答九
没头没脑***提问：1. 慢性肾功能不全患者调整药物剂量时，可否用 CKD^EPI 公式计算的 GFR 来选择药物剂量？2. 急性肾功能不全时如何估算 GFR？3. 儿童及高龄老人如何估算 GFR？
杜教授回答：1. 慢性肾功能不全患者调整药物剂量时，推荐用 CKD-EPI 公式计算的 GFR 来选择药物剂量。
2. 目前没有准确估算急性肾功能不全患者 GFR 的方程。所有方程估算急性肾功能不全均不准确。针对急性肾功能不全，可使用血肌酐、胱抑素 C、24 小时 (或 12 小时、6 小时) 内生肌酐清除率评估肾功能，或使用 KIM-1、NGAL、IL18 等最近比较热门的新方法。
3. 高龄老人估算 GFR 有柏林方程（《Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older》，Ann Intern Med. 2012 Oct 2；157 ( 7 )：471~81.）。不过新近文献认为柏林方程并不比 2012 CKD-EPI-血肌酐-胱抑素 C 方程优越，见 J Am Soc Nephrol. 2015 Aug；26 ( 8 ) : 1982~9.
4. 儿童估算 GFR 推荐使用 Schwartz 方程，见： J Am Soc Nephrol. 2009 Mar；20 ( 3 ) : 629~37.（New equations to estimate GFR in children with CKD.）
问答十
syf***提问：临床肾病患者评估肾小球滤过率的方法？
杜教授回答：目前评估肾小球滤过率主要有 CG 方程、MDRD 方程、CKD-EPI 方程，部分国家建立了自己的修正 MDRD 方程（包括中国）。根据我们的研究，推荐使用 CKD-EPI 方程评估肾小球滤过率。CKD-EPI 方程有三个方程，推荐使用 2012 CKD-EPI-血肌酐-胱抑素 C 方程。
