巨细胞病毒（CMV）是一种有脂质包膜的双链 DNA 病毒，它可以影响多个器官。CMV 感染是肾移植时出现移植排斥、移植失败与患者死亡的危险因素。通过预防治疗可大大降低 CMV 感染与 CMV 肾病的发生率。
当肾脏感染时，鉴别诊断包括排斥反应与其他病毒感染（主要为多瘤病毒，少部分为腺病毒）。由于 CMV 亦可引起肾小球肾炎等疾病，临床可运用一些手段包括临床关联、病毒包涵体的鉴定和免疫组化来区分这些诊断。
近期，美国 Batal 教授等在 Kidney International 上发表了一例病例报告，介绍了 CMV 感染所致肾炎的诊断。下面为大家详细描述该病例的诊治过程。
病例介绍
患者为 80 岁男性，患有高血压引起的终末期肾病，接受了供体特异性抗体阳性、流式细胞交叉配型阴性的供体肾脏（B13: 2300 平均荧光密度）。肾脏供体为一位死于头部外伤的 65 岁男性。供体呈 CMV 阳性，受体为阴性。同时，检测显示供体呈 EB 病毒和乙肝核心病毒阳性，乙肝表面病毒和丙肝病毒阴性。
患者接受了包括阿仑单抗和利妥昔单抗在内的诱导治疗。此外，病人静脉注射 IgG 和缬更昔洛韦以预防 CMV 感染，同时使用他克莫司和霉酚酸进行维持免疫治疗。
肾移植一周后，供体特异性抗体已检测不到；二周后，血肌酐水平降至 2.2 mg/dL。一个月后，因药物的神经毒性，该患者由他克莫司转用环孢霉素治疗； 三个月后，血肌酐水平从 2.2 mg/dL 升为 3.2 mg/dL，且肾活检显示出现交界性排斥反应，因此患者接受了激素冲击治疗，血肌酐水平降至 2.0 mg/dL。
一个月后，患者出差时因发烧和疲劳入院，并确认为 CMV 病毒血症，CMV 滴度高达 3.9x106 IU/mL，静脉注射更昔洛韦治疗，随后恢复缬更昔洛韦口服治疗。入院一个月后检测显示，患者的血肌酐水平从 2.0 mg/dL 上升到 3.1 mg/dL，CMV 病毒血症改善 (931 IU/mL)，尿蛋白为 0.5 g/d。 未检测到 BK 病毒与供体特异性抗体。肾活检显示（图 1），管周毛细血管网 C4d 阴性，免疫荧光显示未发现由免疫复合物引起的肾小球肾炎。
图 1 为光镜下的肾活检结果。（a）肾小球肾炎（过碘酸雪夫 PAS 染色，原始放大倍数 400）。肾小球基底膜片段重复（过碘酸雪夫 PAS 染色，原始放大倍数 600）；（b）嗜酸性核内含物（箭头处，苏木精 - 伊红 HE 染色，原始放大倍数 600）
结果与讨论
肾活检显示，一些散在的肾小球出现由炎性单核白细胞和肿胀的内皮细胞引起的肾小球节段性闭塞性病变（图 1a），部分肾小球出现双轮廓（图 1b），一些肾小球内皮细胞和/或单核白细胞出现大核仁和嗜酸性核内复合物，提示有病毒感染（图 1c）。后者通过免疫过氧化物酶反应显示 CMV 抗体呈阳性。总体结果与 CMV 引起的肾小球肾炎与肾小球病变的表现一致。
该患者存在多个 CMV 病毒感染的危险因素，如接受血清反应阳性的供体肾脏、采用阿仑单抗和利妥昔单抗的免疫耗竭诱导治疗、移植肾功能延迟恢复、近期交界性排斥反应以及环孢霉素暴露。尽管患者进行了缬更昔洛韦治疗，但 CMV 肾炎仍旧发生，且 CMV 抗病毒药物的耐药突变呈阴性。在组织学诊断后患者接受静脉注射 IgG 和缬更昔洛韦治疗 15 天，已检测不到 CMV，并且血肌酐水平下降到基线值 2.0 mg/dL。肾活检 2 个月后，血清肌酐水平维持在 2.0～2.2 mg/dL。
该病例报告详细阐述了 CMV 感染所致肾小球肾炎的诊治过程，并讨论了在肾移植过程中患者可能面临的危险因素，希望能为临床肾移植的工作提供参考。
