掌握 5 点可预防造影剂相关急性肾损伤

2016-10-26 08:30 来源:丁香园 作者:苏国彬
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造影剂相关急性肾损伤(AKI)是一种常见的医源性并发症,不但增加医疗资源的负担,还可能伴随加重慢性肾脏病(CKD)的进展。医护人员一直在致力于如何减少患者发生此种并发症。预防造影剂相关 AKI,其实是有可能实现的,例如识别 CKD 高危患者、明确肾脏受损的时间、有计划的使用造影剂,预留充足的时间做好相关预防措施。

既往研究提示与高渗造影剂(血浆渗透压的 4 倍)相比,使用低渗造影剂(血浆渗透压的 2~3 倍)和静脉用等张晶体液,均能减少造影剂相关 AKI 的风险。最近的临床研究对比了新型造影剂、评估包括抗氧化剂和他汀等药物干预、探讨静脉用晶体液中加入碳酸氢盐能否降低造影剂相关 AKI 的风险,但是不同研究的结果并不一致。因此,需要通过 Meta 分析系统地评估这些研究的结果。

最近的 Annals of Internal Medicine 中报道了两篇造影剂肾病相关的系统评价,来自美国匹兹堡大学的 Steven 医生和 Paul 医生对其进行了总结和评价,结果发表在最近一期的 AJKD 上 。

Meta 分析中,预防造影剂相关性 AKI 的主要措施如下:

1. 造影剂的类型

不同类型的低渗造影剂对造影剂相关性 AKI 的发生无差异。与低渗造影剂相比,碘克沙醇能减少造影剂相关性 AKI,但轻微降低的发生率无临床意义。

2. N-乙酰半胱氨酸(NAC)

(1)在静脉用生理盐水的患者中,使用 NAC 能降低使用低渗造影剂患者的造影剂相关性 AKI;

(2)在静脉用生理盐水的患者中,无论使用何种造影剂,低剂量 NAC 均能降低造影剂相关性 AKI 发生;

(3)在静脉用生理盐水的患者中,无论使用何种造影剂,高剂量 NAC 未能降低造影剂相关性 AKI 发生;

3. 静脉用碳酸氢钠

与单纯静脉用生理盐水相比,静脉用碳酸氢钠未能降低造影剂相关 AKI;

4. 他汀类药物

(1)在静脉使用晶体液和 NAC 的患者中,使用他汀类药物能降低造影剂相关性 AKI;

(2)在静脉使用晶体液,但未使用 NAC 的患者中,使用他汀类药物未能降低造影剂相关性 AKI;

5. 抗坏血酸

在静脉使用晶体液的患者中,抗坏血酸不能降低造影剂相关 AKI 。

作者指出,虽然系统评价和 meta 分析处在证据金字塔的顶端,其价值更重要的是取决于其纳入的原始文献的质量。由于有关造影剂相关 AKI 的相关原始研究大多都是低质量、存在方法学缺陷,因此有关预防造影剂相关 AKI 的措施一直没有很好的结论。

同时,一系列观察性研究指出由于考虑造影剂存在潜在的 AKI 风险,很多该进行冠脉造影的 CKD 患者并没有得到相关的检查及治疗。要知道,心血管事件是 CKD 患者的首要死因,因此针对性的冠脉检查和治疗对 CKD 患者还是非常重要的。

其实,预防 CKD 患者发生造影剂相关性 AKI,我们还是有降低 AKI 发生风险的措施,如围手术期静脉使用晶体液、使用低渗造影剂或碘克沙醇、避免同时使用如非甾体类抗炎药等有肾毒性的药物等。

希望未来有关造影剂相关肾损害的预防措施研究能进行样本量充足、以肾功能持续下降、透析、死亡等有临床意义的指标为结局的临床研究。

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编辑: 于昉

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