近年来，随着新型直接抗病毒药（DAA）出现，无干扰素治疗方案的推出，HCV 感染者的治愈率明显提高，也为合并 HCV 感染的慢性肾病（CKD）患者带来新的希望。
来自法国索邦联合大学的 Cacoub 教授及其团队，就新形势下，合并 HCV 感染的 CKD 患者临床表现、治疗及预后进行了综述，发表在 Journal of Hepatology 杂志。
HCV 感染和 CKD 发病的相关性
多项研究表明，HCV 感染与 CKD 发病密切相关，主要表现在：
1）透析患者 中 HCV 感染率显著增加，主要与透析时间、种族、性别、HBV 感染、是否行肾移植、饮酒及药物滥用等因素有关。
2）HCV 感染者 CKD 患病风险增加。HCV 血清学阳性是患者出现蛋白尿的独立危险因素，当 HCV 感染者发生血清学转化后， CKD 发病风险明显降低，因此监测 HCV 感染患者肾功能，将获益良多。但研究发现，HCV 感染与 CKD 疾病进展无明显相关性。
3）HCV 相关性混合型冷球蛋白血症血管炎（CryoVas）与 CKD：CryoVas 由抗原、冷球蛋白及补体复合物在血管壁沉积引起，表现为紫癜、关节炎、周围神经病变及肾小球肾炎。
研究表明，70%～80% CryoVas 与 HCV 感染相关，其中约 20%～35% 患者合并 CKD。大部分 CryoVas 患者死于 ESRD，多元回归分析显示，低龄且尽早行抗病毒治疗，可提高 CryoVas 患者生存率。
除了患者合并 CKD，事实上，我国现阶段仍以 PR 方案为 HCV 感染者接受抗病毒治疗主要方案，但PR治疗存在诸多禁忌，如妊娠、失代偿期肝硬化、年龄>70岁等。
HCV 感染合并 CKD 患者预后
1）HCV 感染对终末期肾病（ESKD）和肾移植（KT）患者的影响。HCV 血清学阳性患者糖尿病和缺血性心肌病风险增加，透析生存率较低，行 KT 后，移植物存活率较低，死亡率较高。
2）CKD 对 HCV 感染患者肝脏影响。研究发现，ESRD 合并 HCV 感染且接受规律透析患者，肝纤维化程度及肝脏炎症活动度较未透析患者低，推测主要与透析分离并降低病毒颗粒数、减少细胞因子产生有关。目前并未有数据显示 KT 会加重 HCV 感染患者肝损伤。
HCV 感染合并 CKD 患者治疗方案
据 2015 欧洲肝病学会（EASL）指南推荐，DAA 联合治疗方案的具体选择，需要综合考虑 HCV 基因型、是否合并肝硬化及其 Child Pugh 分级，以及之前抗病毒治疗效果。所有初治或经治 HCV 感染引起肝损害及 CKD 患者，均应进行治疗。
DAA 类药物 Sofosbuvir 主要经肾脏代谢，故 ESRD 和 GFR<30 ml/min 患者不推荐使用；Ledipasvir 虽不经肾脏代谢，但因其结构类似 Sofosbuvir，ESRD 和 GFR<30 ml/min 患者使用证据不足，故也不推荐；Simeprevir 主要经肝脏代谢，但因临床证据不足，不推荐用于严重 CKD 患者。Daclatasvir 可用于严重 CKD 患者。
paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir 可用于各期 CKD 患者，且不需调整剂量。grazoprevir + elbasvir 是迄今为止唯一可用于 ESRD 的联合 DAA 抗病毒方案。
肾小球滤过滤（GFR）>30 ml/min 患者，DAA 选择无限制；GFR<30 且>15 ml/min, 推荐使用 paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir 或 grazoprevir+elbasvir；ESRD GFR<15 ml/min 或透析患者，目前仅推荐使用 grazoprevir +elbasvir。
1）未行 KT 的 ESRD 患者：前期研究显示，接受长期透析患者，聚乙二醇长效干扰素（PegIFN）联合利巴韦林（RBV）持续病毒学应答（SVR）率为 60%。因 IFN 较易引起肾脏不良反应，当前 HCV 合并 CKD 治疗研究，主要集中于无 IFN 的 DAA 疗效评价。
2） DAA 未问世之前 KT 患者：移植之前使用以 IFN 为基础的抗病毒治疗，可降低排斥反应风险。目前，有关 KT 之后使用 DAA 疗效评价缺乏临床研究证据。
3）HCV-CryoVas 合并 CKD：CryoVas 患者症状随 HCV 清除而减轻。PegIFN+RBV 联合蛋白酶抑制剂（boceprevir / telaprevir）, 使 56.5% 的基因 1 型 HCV-CryoVas 患者达到临床治愈。
HCV-CryoVas 合并 CKD 患者，单行抗病毒治疗并未显著改善疾病预后，仍需要联合免疫抑制治疗：研究显示，PegIFN+RBV 联合利妥昔单抗可带来快速临床缓解，增加冷球蛋白清除率。进展性肾小球肾炎，可推荐行血浆置换。
一项纳入 15 项研究、34563 例慢性 HCV 感染患者（包括肝硬化或合并 HIV 感染者）的荟萃分析结果表明，获得 SVR 的患者生存率有显著提高。然而，对于获得 SVR 的慢性丙型肝炎患者，尤其是治疗前已有肝硬化的患者，该如何进行随访和管理？点击下方链接，查看详细内容。
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HCV 感染合并 CKD 患者的管理
因 HCV 合并 CKD 发病率逐渐增加且预后不良，故推荐对 HCV 感染患者常规行肾脏筛查，包括蛋白尿、血尿、肌酐和 GFR 。对 合并 HCV 感染合的 CKD 患者，推荐在 KT 前尽早予 DAA 行抗病毒治疗，如若器官捐赠者 HCV 血清学阳性，建议移植后继续治疗。
毫无疑问，随着临床研究的深入，我们的治疗手段会不断推陈出新，而合并 HCV 感染的 CKD 患者预后将会更加乐观。
