血尿是临床上常见的症状，病因多样。来自法国巴黎的 Alain Meyrier 医生在 2016 年 10 月的 Kidney International 杂志上发表了一个少见病因的血尿病例。我们一起来学习一下。
病例介绍
28 岁，白人女性，主诉「每日出现肉眼血尿 2.5 个月」。外院怀疑「IgA 肾病」转诊至我院肾内科。尿液分析和镜检均证实丰富的血尿而没有脓尿。尿试纸提示蛋白尿（2+）。骨盆和肾脏的超声检查结果正常。静脉肾盂造影显示尿道结构正常。
患者是位看起来十分健康的女性，没有明确的既往病史。当她 4 岁时，她的父母从葡萄牙移民至法国。她的父母均身体健康。她有一个妹妹，没有明确的既往病史。她的家庭在塞图巴尔地区仍有亲戚。覆盖四代人的家庭数结构图提示父系和母系两边均没有肾脏病或泌尿系统疾病的病例。
体格检查正常。血压 110/80 mmHg，血肌酐 0.77 mg/dl，血钙 9.1 mg/dl，血磷 2.7 mg/dl，血尿酸 5.2 mg/dl。血细胞计数无异常，红细胞体积 83m3 和低血清铁水平（30 mg/dl）。止血功能检查结果正常。
左肾下极的经皮肾活检取得了一个不同寻常的外观表现为「瘀血」的组织样本。活检样本包含 6 个肾小球和一些肾髓质。光镜和免疫荧光下肾小球结构正常。一个月后，她因为「复发性血尿」接受了膀胱镜检查，发现血尿来源于左侧输尿管开口处。左侧逆行肾盂造影检查正常。进行了诊断性检测。
诊断是什么？
诊断结果：伴镰刀状细胞特征的肾乳头坏死
病例讨论
伊比利亚半岛和非洲人口之间的历史关系让我们想到了验证一下我们的假设：一个起源于遥远的古代早已被遗忘的血红蛋白病。
通过电泳鉴定和肽段图谱的高效液相色谱法（HPLC）确认了患者的血红蛋白具有镰刀细胞特征（SCT）。在她的父母和妹妹以及姑姑阿姨中均用上述方法测定了血红蛋白（图 1）。母亲的 2 个妹妹患有无症状的镰状细胞血红蛋白病。
图 1 在患者的妈妈和她的两个女儿中，血红蛋白电泳提示了镰状细胞特征（箭头处）。每个样本都有一个对照血红蛋白（C）。父亲和对照的基因型是 HbA/HbA。妈妈和女儿的基因型是 HbA/HbS。F：父亲；M：母亲；D1：患者；D2：妹妹；C：对照者。
SCT 患者携带正常基因与编码镰状细胞血红蛋白病的基因。肾脏并发症通常轻度或缺乏。但是，SCT 可能并发肾乳头状坏死和肉眼血尿。有一个病例系列报道了在 334 例镰状细胞病的患者中发现了 131 例肾乳头坏死的患者（39%）。在不同个体的病例系列报道中，肾乳头坏死的发病率从 23% 到 67%。
在 SCT 携带者中大量血尿发生的机率大约是纯合性镰状细胞性贫血患者的 40 倍。低氧、脱水和酸中毒都是导致红细胞变成镰状并聚集在肾髓质中的触发因素，接下来就是肾乳头坏死。在大多数病例中，血尿都来自于左肾。在使用尿激酶抑制剂ε-氨基己酸的治疗过程中可能发生堵塞尿道的并发症。
发生在非洲黑人后裔中的肉眼血尿通常会提醒临床医生进行血红蛋白的电泳检查来排除 SCT。相反地，这不是一个表现为肉眼血尿的白人患者的典型诊断。文献复习提示发生与白人患者的 SCT 仅有少数病例，但是这些病例都没有提供任何有关患者的祖先和种族背景的信息。
我们的病人家庭出生地位于葡萄牙塔霍河的南部岸边。一项旨在证实血红蛋白病基因在葡萄牙人群中的患病率而在葡萄牙全国范围内展开的研究，为我们推测病人的基因遗传性提供了启示。在 15208 份血样中，0.32% 显示为 SCT。血红蛋白异常呈不均匀分布。葡萄牙南部地区显示出发病优势，这里是 15 世纪非洲奴隶被罗马人贩卖输入的地方。三个主要的非洲镰状细胞单倍型（班图、贝宁和塞内加尔）已经在白种的欧洲葡萄牙人中被确定表型。这些基因型对应的区域都是葡萄牙人在非洲定居的区域。
在诊断 SCT 后，又重新回顾了静脉肾盂造影和逆行肾盂造影的图像以寻找被忽略的肾乳头坏死的图像，但是并未找到证据。我们推测出血来源是一个小的乳头状损伤，因为活检的样本是一个瘀血样外观，意味着可能活检针尖已经非常接近出血的肾髓质了。
因此，借由此病例，我们认为不论出生地方、国籍和肤色，应该在不明原因的肉眼血尿患者中常规检测血红蛋白电泳以诊断或排除 SCT。
