解读:中国腹膜透析置管指南

2016-12-31 08:35 来源:丁香园 作者:俞雨生、余乐
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长期以来我国腹膜透析置管缺乏规范的共同模式,肾科医生常根据个人习惯进行置管的操作及管理,术后并发症较多。

针对这样的情况,2016 年 11 月,中国腹膜透析置管专家组发布了中国腹膜透析置管指南,该指南汇集并整合了当今国际上腹透置管相关领域的相关经验及指南,并结合了我国肾科医生置管经验和研究成果,制定符合我国实际情况的腹透置管指南,反映了腹膜透析置管的标准化及新观点。

现将指南中的要点总结如下,希望能为我国肾科医生的临床实践提供指导。

指南制定了腹膜透析置管导管相关并发症的技术要求标准:

1. 肠穿孔<0.5%

2. 显著出血(需输血或手术治疗者)<1%

3. 早期感染(置管 2 周内发生的腹膜炎或出口处感染)<5%

4. 渗漏<5%

5. 导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败<15%

虽然有上述各种并发症,但规范化的置管流程可大大减少并发症的发生。

指南规范了置管术前评估及准备、术中流程及术后护理等相关事项。

1. 术前评估:全面评估患者,注意心功能、一般情况等的评估,指南提出一般的腹部手术不影响腹透导管结局。

2. 术前准备:术前准备虽琐碎但重要,各个腹透中心可在遵循指南规范的基础上根据患者情况对症处理。例如可予口服或外贴药物减轻疼痛,予术前肌注血凝酶预防出血等。

3. 导管的选择:指南上提到了目前国内临床常用的 4 种腹透导管:Tenckhoff 直管、Tenckhoff 卷曲管、鹅颈直管和鹅颈卷曲管,目前 Tenckhoff 直管国内外应用最广泛。

各中心可根据患者情况选择适宜的腹透导管,原南京军区南京总医院腹膜透析中心总结了 820 例置管术的患者,其中采用 Tenckhoff 卷曲管 231 例、鹅颈曲管 126 例、鹅颈直管 463 例,发现鹅颈直管的移位发生率最低,3 种导管的隧道及隧道口感染率相似。

4.  置管方式的选择:指南明确了置管的 3 种方式:直视手术切开法、腹腔镜法和盲穿法,其中最推荐手术切开法,并给出了具体操作流程规范。

(1)导管体表定位:耻骨联合上 9~13 cm 旁正中切口,具体位置酌情调整;

(2)消毒、铺巾;

(3)根据患者情况选择麻醉方式,指南上推荐了局麻、硬膜外或全身麻醉,一般以局麻最多见;

(4)切开皮肤、腹直肌前鞘,酌情在肌肉层两侧交叉注入麻药,暴露腹直肌后鞘。

(5)切开腹膜,需先确认未钳夹肠管或大网膜。

(6)行荷包缝合,暂不结扎,双层或单层荷包缝合均可。

(7)置入导管时动作应轻柔,注意导管不要缠在大网膜上,由导丝引导导管向后下方插入膀胱(或子宫)直肠窝,有肛门刺激感后拔出导丝;

(8)液体通畅试验;

(9)收紧荷包并结扎,可在荷包扎紧后重复引流通畅试验;

(10)缝合腹直肌前鞘;

(11)建立皮下隧道;

(12)连接外管系统。

(13)缝合固定。指南强调了导管通畅性试验,并需注意涤纶套位置、皮下隧道和出口点的构建,严格遵守无菌原则,按照指南的规范来可极大的避免术后导管相关并发症。

对于某些既往有腹部手术史、经济条件较好的患者,可选择腹腔镜法置管。紧急置管或条件受限的患者可用盲穿法置管。

5. 术后护理:保持大便通畅,避免增加腹内压,及早下床活动,良好固定导管,可使用腹带除特殊情况外避免频繁换药。

6. 开始透析的时机:指南提出为利于伤口愈合,腹透置管术 2 周后开始腹透治疗。术后需紧急开始透析治疗的患者建议从小剂量、卧位治疗开始,酌情调整剂量。

作者介绍

俞雨生:南京总医院全军肾脏病研究所主任医师、腹膜透析中心主任。

余乐:南京总医院肾脏病科腹膜透析中心研究生。

参考文献:

1. 中国血液净化 2016,15(12)

2. 中华肾脏病杂志 2016,32(11)

编辑: 于昉

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