膜增生性肾小球肾炎（Membranoproliferative Glomerulonephritis，MPGN）是肾病综合征相对少见的病理类型，也称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，典型的病理表现即光镜下系膜中-重度增生，增生的系膜细胞和基质向内皮细胞下插入，形成新的基质成分，与基底膜并行排列，称作「双轨征」，导致毛细血管腔狭窄。
既往将该病理类型分为 I、II、III 型，但后来发现 II 型膜增生性肾炎，其实是由于补体 C3 的代谢异常引起的致密物沉积病（DDD），而 I、III 型分型仍然保留至今，新近出现的 C3 肾小球病的病理表现也同样会出现膜增生性肾炎改变，所以目前对膜增生性肾小球肾炎的诊断已经不仅仅局限于形态学的诊断，更需要结合病史和实验室检查，追溯到病因高度。
这里，按 I 型、III 型、C3 肾小球病（DDD、C3 肾小球肾炎）为大家一一描述。首先今天为大家介绍的是 I、III 型膜增生性肾小球肾炎。
I、III 型膜增生性肾小球肾炎病理特点
1. 光镜：肾小球系膜中-重度增生，向内皮细胞下插入，形成「双轨征」或伴随脏层上皮细胞下免疫复合物沉积（钉突样或基底膜弥漫增厚），毛细血管内常伴随炎症细胞浸润，外观常呈「分叶状」；
2. 免疫荧光：IgG 伴或不伴 C3 在系膜区和或毛细血管壁沉积，常呈现「花瓣状」改变；
3. 电镜：肾小球系膜区、内皮细胞下，伴或不伴脏层上皮细胞下出现大量电子致密物沉积。
鉴别诊断
1. 继发性膜增生性肾小球肾炎：如 IgA 肾病、SLE、丙肝、乙肝、单克隆球蛋白沉积肾损伤、淋巴瘤、冷球蛋白血症肾损伤等，需通过临床病史和实验室检查共同鉴别；
2.C3 肾小球病：一般可通过免疫荧光，是否仅仅表现为高强度的 C3 沉积，以及电镜（DDD：肾小球基底膜内条带样电子致密物沉积），并结合临床病史和实验室检查（补体相关调节因子检测）等鉴别；
3.TMA：光镜常会表现为节段性或弥漫性的双轨征形成，但其实质是内皮细胞的损伤，常有内皮细胞下间隙明显增宽表现，且免疫荧光多为阴性，一般可通过免疫荧光、电镜，以及临床病史、实验室检查结果鉴别。
4. 后期如系膜基质重度增多，系膜区形成「结节状」改变，需要与结节性糖尿病肾小球硬化症、淀粉样变、单克隆球蛋白沉积肾损害、纤维样肾小球病等鉴别，条件允许，最好能做电镜检查，逐一排除，必要时还需结合特殊染色，如刚果红染色，以及临床病史和实验室检查排除。
膜增生性肾小球肾炎的基本模式图：
图 1 注：绿色：肾小球脏层上皮细胞（足细胞）；深灰色：肾小球基底膜；黄色：肾小球内皮细胞、黄色中的绿色：多形核中性粒细胞；红色：肾小球系膜细胞；黑色：系膜区、内皮下、上皮下的免疫复合物；浅灰色：肾小球系膜区及插入到内皮细胞下的基质成分。左图为正常肾小球，右图为膜增生性肾炎肾小球，表现为肾小球系膜中、重度增生，沿内皮细胞下插入，形成「双轨征」，常伴有多形核中性粒细胞浸润，脏层上皮细胞下亦可有免疫复合物沉积
光镜表现
图 2 HE 染色：红色箭头：系膜中-重度增生，并向内皮细胞下插入，使得肾小球外观呈「分叶状」改变
图 3 HE 染色：红色箭头：系膜中-重度增生，并向内皮细胞下插入，使得肾小球外观呈「分叶状」改变
图 4 PAS 染色：I 型 MPGN：红色箭头：毛细血管内细胞增生；黄色箭头：系膜重度增生，系膜细胞、基质向内皮细胞下插入，毛细血管腔狭窄；绿色箭头：双轨征形成，绿色箭头后侧和肾小球囊内形成细胞纤维性新月体
图 5 六胺银染色：I 型 MPGN：红色箭头：典型的「双轨征」，黄色箭头：系膜基质明显增多；绿色箭头：系膜细胞中-重度增生
图 6 HE 染色：I 型 MPGN：红色箭头：肾小球系膜重度增生，整个肾小球外观呈典型的「分叶状」改变，与此形成鲜明对比的右侧肾小球，绿色箭头：系膜区轻度增生
图 7 PAS 染色：III 型 MPGN：红色箭头：系膜中、重度增生；绿色箭头：双轨征形成；黄色箭头：基底膜明显增厚
免疫荧光
图 8 I 型 MPGN：蓝色箭头：IgG 在肾小球系膜区沉积；红色箭头：IgG 沿毛细血管壁（内皮细胞下）沉积
图 9 I 型 MPGN：红色箭头：C3 团块状在肾小球系膜区沉积；黄色箭头：C3 在内皮细胞下沉积
图 10 III 型 MPGN：红色箭头：IgG 沿毛细血管壁（脏层上皮细胞下或基底膜内）沉积；绿色箭头：IgG 在系膜区沉积
电镜改变
图 11 红色箭头：大量电子致密物在肾小球系膜区沉积；黄色箭头：内皮细胞下电子致密物沉积
图 12 I 型 MPGN：红色箭头：内皮下大量电子致密物沉积；黄色箭头：脏层上皮细胞（足细胞）下未见电子致密物沉积
图 13 红色箭头：肾小球毛细血管腔内重度增生的细胞（系膜细胞、内皮细胞、多形核中性粒细胞等），毛细血管腔明显狭窄，几乎闭塞
图 14 III 型 MPGN：红色箭头：脏层上皮细胞（足细胞）下电子致密物沉积；绿色箭头：内皮细胞下电子致密物沉积
图片来源：Heptinstalls Pathology of the Kidney
参考文献：
1. 邹万忠，《肾活检病理学》第 3 版。
