年青医生常常抱怨做医生苦、做医生难，人云亦云，渐成气候。我说的确是苦、是累、是难！价值规律大家都晓得吧？少！一定贵！正因为苦、正因为难，所以大家才要一起抱团前行，苦也罢、累也罢、难也罢，一路前行，一路欢歌啊。
话虽如此，可是面对一大本一大本的专业书籍以及不断更新的指南与共识，望而却步，也是人之常情。
下面，结合自己的临床体会以及近期阅读的文献，与大家一起学习一下慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD），总结一些，供大家留在手头，随手翻阅，参考一二。
言归正传，上干货！
1. 慢性肾脏病是一种常见病，来自世界各地的数据表明，CKD 的患病率是 10%～16%，美国人群中患病率约为 12%；
2. 广义的 CKD 是指肾功能损伤持续 3 个月以上，并根据肾小球滤过率（glomerular filtration rate , GFR）反映的肾功能受损程度进行分期。单独的血清肌酐水平常不能准确反映 GFR。
3. 一旦 GFR 降至每分钟 50 mL/1.73m2 体表面积以下，肾功能将快速降低。在 MDRD 研究中，85% 的非糖尿病肾病患者 GFR 以平均每年 4 mL/min 的水平持续降低。未予治疗的糖尿病肾病患者，GFR 降低速度可达每年 12 mL/min。
4. 研究证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不仅能降低血压，而且能降低肾小球内高压和减少小管间质纤维化。事实表明，这些药物能够减慢、在一些病例中甚至能够暂停肾衰竭的进展，降低死亡率。
5. CKD 的临床表现取决于基础疾病和肾脏疾病所处的阶段。不幸的是，CKD 患者的症状和临床表现常常是轻微的，直到 GFR 降至 5～10 mL/min 时才引起注意，而到了这一阶段，尿毒症症状已变得明显，并且为了维持生命需要行肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）。
6. CKD 的治疗要因病施治，例如，当患者为狼疮性肾炎时需免疫抑制治疗。合并糖尿病的患者，要注意控制血糖。推荐糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值为 7.0%；对于有低血糖风险的患者，HbA1c 的目标值不低于 7.0%，建议对于有合并疾病、预期寿命有限和有低血糖风险的患者，HbA1c 的目标值可以高于 7.0%。
7. 慢性肾脏病应该得到更加积极的危险因子管理，包括严格的血压、血脂控制及戒烟，停止使用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药、环氧化酶-2 抑制剂、放射性碘造影剂等。
8. 慢性肾病患者通过改变生活方式 3 个月，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol）浓度仍然大于等于 100 mg/dL（2.6 mmol/L）的患者应该接受药物治疗，推荐他汀类作为低密度脂蛋白超标的首选治疗药物，贝特类作为高甘油三酯治疗首选。
9. 控制血压是当前有助于延缓 CKD 进展的重要且独立的治疗干预措施。微量白蛋白尿的糖尿病患者即使血压正常，也应该采用 ACEI 或 ARB 治疗。在开始使用 ACEI 或 ARB 类药物后，如果血清肌酐升高不超过原水平的 30% 是可以接受的。
10. 有研究显示 CKD3 期和 4 期的患者持续应用 ACEI 治疗将有益于对肾的持久保护，因此，CKD 患者在条件允许的情况下应持续应用 ACEI。
11. 关于盐的摄入。除非有禁忌证，推荐成人低盐饮食，每日钠的摄入量＜90 mmol（＜2 g）（相当于 5 g 氯化钠）。CKD 患者常伴有钠排泄障碍。摄入高钠增高血压和蛋白尿，导致肾小球高滤过，消弱对肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）阻断的反应。降低盐的摄入量，不仅能够降低血压，还可以降低白蛋白尿。
12. 贫血的纠正。大多数 CKD3 至 4 期患者由于促红细胞生成素合成减少而逐渐出现正细胞正色素性贫血。对于血红蛋白低于 11 g/dL 的患者推荐使用促红细胞生成刺激剂（ESAs）和铁剂治疗贫血。补充铁剂治疗作为 CKD 贫血的初始治疗往往是有效的，其给药途径（静脉或口服）由临床医师、患者的喜好和当地可利用的资源来决定。有活动性恶性肿瘤或者近期有恶性肿瘤病史的患者不推荐 ESA 治疗。对大多数 CKD 患者，使用 ESAs 不应该使 Hb 浓度高于 11.5 g/dL（115 g/L）。
13. 当 GFR 降至 60～80 mL/min 以下时，肾磷的排出降低，导致高磷血症。骨代谢紊乱一旦发生，基本上是不可逆的，因此预防是最好的治疗策略。
14. 限制饮食中磷的摄入一般来说对于防止高磷血症无效，因此通常必须口服磷结合剂。
15. 研究显示较晚就诊肾科医生很常见，而且患者预后差，如尿毒症发病率及死亡率升高，在开始透析时，增加经皮穿刺作为透析通路的几率，减少动静脉内瘘的使用，限制病人对透析方式的选择，延长住院时间，增加住院费用，以及更多的心理和社会经济问题。
16. 选择腹膜透析的患者在开始透析前 3～4 周应行腹透管置入术；选择血液透析的患者应在 RRT 开始时拥有有效、永久的血管通路。自体动静脉内瘘具备极好的长期通畅率，与其他类型的血管通路相比，一直有着最低的死亡风险。
17. KDOQI 工作组建议当患者肾肌酐清除率降至每分钟 15 mL/1.73m2 以下时，应考虑行肾脏替代治疗。早开始透析治疗的观点是基于它可以改善患者死亡率的考虑，但是随后的研究并不支持该假设。KDIGO 指南强调肾脏替代治疗开始的时机重点考虑临床症状。
多年学习，深深感受到肾脏内科疾病的诊断治疗不断取得进展、肾脏内科学博大精深。而作为一名医生，假如能够在某一个小小领域钻深钻透，已然非常不易。不巧的是，现实工作中要求临床医生要「十项全能」！苦与累则是必然的了。苦点累点这都不可怕，可怕的是效率低下，永远落后于人。所以我们需要在更广阔的空间寻找志同道合的朋友，假如我们大家各自专攻一项，然后再汇集在一起，同舟共济、奋力向前，路才能越走越远、越走越顺啊。
作者简介
张蕾：新疆医科大学第五附属医院肾内科主任 主任医师
easygoing 鲁维维：新疆军区总医院肾内科副主任医师 丁香园肾脏病与血液净化版荣誉版主
