Gitelman 综合征（GS）是一种以低钾代谢性碱中毒伴低镁血症为特点的少见肾小管疾病。GS 是一种隐性遗传性疾病，由编码噻嗪类敏感的钠氯协同转运蛋白（NCC）的 SLC12A3 基因失活突变导致，患病率在 1～10/40000 左右，亚洲人群中可能更高一点。GS 通常在青少年时期或成人期因偶然因素或轻度非特异性症状被发现。这个疾病的特点是高度的表型变异性和生活质量的显著下降，可能伴有严重的表现。GS 的治疗通常是不限制盐摄入并口服补充镁和钾。
本文总结了 KDIGO 专家组目前有关 GS 的诊断评价、随访、管理和治疗的相关内容的会议内容，这份专家共识旨在建立初步框架从而提升 GS 的临床治疗和护理质量。原文发表于 2017 年 1 月的 Kidney International 杂志上。
Gitelman 综合征患者的临床表现
Gitelman 综合征的诊断标准
1. 疑似 GS 诊断的标准
（1）慢性低钾血症（<3.5 mmol/L）伴肾脏不适当的排钾（钾/肌酐比值>2.0 mmol/mmol）。
（2）代谢性碱中毒。
（3）低镁血症（<0.7 mmol/L）伴肾脏不适当的排镁（镁排泄分数>4%）。
（4）成人低钙血症（钙/肌酐比值<0.2 mmol/mmol）。
（5）血浆肾素活性或水平增高。
（6）氯排泄分数>0.5%。
（7）血压偏低或正常。
（8）肾脏超声正常。
2. 不支持 GS 诊断的临床特点
（1）使用利尿剂或泻药。
（2）以常染色体显性遗传模式为主的肾脏疾病家族史。
（3）无低钾血症；与缺乏替代治疗不一致的低钾血症。
（4）无代谢性酸中毒。
（5）肾素水平低。
（6）尿液：尿钾排泄水平低（钾/肌酐比值<2.0 mmol/mmol）；高钙尿症。
（7）高血压，细胞外液容量增加的表现。
（8）肾脏超声：肾结石、肾囊肿。
（9）羊水过多，肾脏高回声产前史。
（10）3 岁之前发病。
3. 确定 GS 诊断的标准：基因检测确定为 SLC12A3 的双等位基因失活突变。
Gitelman 综合征的基因检测
基因检测的敏感性和特异性分别是 90%～100% 和 100%。推荐使用新一代测序为基础的基因面板来并行排序所有的基因（应该包括 SLC12A3、CLCNKB 和 HNF1B 基因）进行 GS 的鉴别诊断。应该对每一位 GS 患者及其父母进行遗传咨询，可以一起讨论是否需要对其父母、其双胞胎兄弟姐妹及其伴侣进行基因检测。当两种致病性 SLC12A3 基因突变被确定时，产前诊断和胚胎植入前遗传学诊断在技术上是可行的。
Gitelman 综合征的治疗
由于 GS 是由于 NCC 原发性缺陷导致的，因此强烈提倡自由摄入盐。我们推荐鼓励患者根据自己的意愿来摄入盐。然而，在自由摄入盐的基础上药源性的补充 NaCl 的潜在获益还不清楚。
个体化的终身口服补充钾和/或镁是 GS 患者的主要治疗方式。存在低镁血症时，应首先考虑补镁，因为镁缺乏会促进钾丢失并，并且降低手足抽搐和其它并发症的风险。许多症状都可以在补钾或补镁后得到改善。
合理的补钾目标是 3.0 mmol/L，补镁目标是 0.6 mmol/L。在有些患者中，达到上述靶目标很困难，因为大剂量补充钾和镁会引起严重的不良反应，包括胃肠道溃疡、呕吐或腹泻，加重生活指标的异常。应该个体化的平衡血生化指标的改善和不良反应的产生。
应该使用 KCl 来进行补钾治疗，因为 Cl-是尿液中丢失的主要阴离子，并且都是碱中毒的患者。建议 KCl 的起始剂量每天 ≥ 40 mmol（儿童 1～2 mmol/kg），分两次服用。避免空腹补钾，以减少胃肠道刺激或损伤。推荐食用含钾丰富的食物。
口服补钾不耐受或血钾水平极低者应静脉补钾。KCl 应用盐水稀释至 40 mmol/L。一般来讲，外周静脉补钾浓度应 ≤ 50 mmol/L，补钾速度 ≤ 10 mmol/L，因为高浓度钾可刺激血管壁引起疼痛。中心静脉补钾浓度应 ≤ 80 mmol/L，补钾速度 ≤ 20 mmol/L。补钾速度>10 mmol/L 时，应密切监测。
口服补镁是纠正镁缺乏比较好的方式。各种类型的镁盐都有效，但是它们的生物相容性各有不同。推荐 MgCl2 的起始剂量为 300 mg/天，如果可能的话，推荐使用释放缓慢的片剂，一天的剂量应该分为 2-4 次服用，最好随餐服用。根据血浆镁的水平和胃肠道的耐受能力逐渐进行剂量滴定。增加含镁食物的摄入。出现急性严重的低镁血症并发症时（如强直、心律失常）或口服补镁不耐受者应静脉补镁。静脉输注 20% MgCl2 （0.1 mmol Mg/kg）。
当补充的剂量不足以缓解持续的低血钾症状时，或者当不能忍受的不良反应出现时，或者两者皆有时，建议使用保钾利尿剂（阿米洛利、安体舒通、烯睾丙酸钾和依普利酮）、肾素血管紧张素系统阻断剂或非甾体消炎药，如消炎痛，或这些药物的联用。
安体舒通可引起男性乳腺发育，多毛症、勃起功能障碍和月经不调，青少年和青年患者慎用。依普利酮是选择性醛固酮拮抗剂，相较于安体舒通，依普利酮对雄激素、孕激素和糖皮质激素的亲和力降低，无显著的抗雄性激素作用。上述这些药物的使用会增加尿钠排泄，应防止低血压，同时补充钠盐。
肾素血管紧张素抑制剂可用于治疗 GS，但该类药物可促进尿钠排泄，增加症状性低血容量的风险，出现呕吐或腹泻者应立即停药。GS 患者尿前列腺素 E2 水平一般正常，很少使用前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛。
Gitelman 综合征的管理和随访
GS 患者的管理应该个体化，随着时间和需求的变化而变化。提倡至少每年至肾病门诊随访一次，监测潜在的并发症和病情进展。无论低钾血症控制的如何，疾病的症状可能随着年龄增加而加重。应对患者进行治疗药物不良反应方面的教育，尤其是由镁盐所引起的腹痛和腹泻以及由 KCl 所引起的胃部刺激。目前为止，没有证据表明 GS 会影响寿命。
目前所报道的妊娠时 GS 母亲和胎儿的预后结局尚良好，没有报道母亲或胎儿出现心律失常或其它严重的心血管并发症。由于对胎儿有显著风险，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂在妊娠期间禁用。生产过程中监测血浆电解质浓度，分娩后对母亲的治疗回归到基础时的补充剂量。
Gitelman 综合征临床实践和基础科研之间的差距
1. 诊断和生物标志物
（1）尿液外泌体，包括对噻嗪敏感性钠氯协同转运体（NCC）和磷酸化的噻嗪敏感性钠氯协同转运体（pNCC）的评估；
（2）尿钾/肌酐比值、尿钠/比值和尿氯/肌酐比值；
（3）镁离子和种镁浓度测定的价值；
2. 临床方面
（1）血压控制，高血压（发生率、病因等）；
（2）心血管并发症：心肌传导、心电图的预测价值、重复性、年龄的影响、QT 间期和电解质水平；
（3）代谢性并发症：糖耐量、镁平衡的作用；
3. 患者结局
（1）生活质量、残疾、社会学、认知症状；（2）残疾评分；（3）自我管理技术。
4. 遗传方面
（1）遗传异质性、致病基因或修饰基因；
（2）致病变异基因的评估；
（3）外显子数据库中 SLC12A3 突变的流行率；
（4）载体状态、地理变化的影响；
（5）基因型-表型相关性；
（6）性功能影响；
（7）确定疾病的患病率和载体状态。
5. 干预方面
（1）大剂量补充 NaCl 的影响；（2）运动、增加肌肉质量、锻炼后补钾的影响；（3）确定最佳的补钾和补镁的靶目标值。
6. 疾病的结局和自然病程
（1）疾病登记、生物银行；（2）生长、活性、运动；（3）糖耐量和代谢性异常；（4）肾功能、浓缩功能缺陷、蛋白尿、慢性肾脏病、肾囊肿；（5）心血管并发症；（6）少见并发症：假脑瘤、漏斗胸、与自身免疫有关疾病。
7. 母亲和孩子：妊娠期和胎儿发育；
8. 监测：改善监测：无创、监测频率、可能的经皮测量。
