欧洲肾脏实践指南:CKD3b 期及以上老年患者临床治疗

2017-03-07 09:10 来源:丁香园 作者:管文瑜
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近年来,临床上越来越多体弱和老年患者群体的肾小球滤过率(eGFR)<45 mL/min/1.73m2。而目前尚缺乏针对慢性肾脏病(CKD)3b 期及以上的患者群体合理的治疗指导建议。

欧洲肾脏实践指南(ERBP)顾问委员会在 2013 年土耳其伊斯坦布尔会议上决定制定临床实践指南,为年龄>65 岁的 CKD3b 期及以上患者群体提供临床管理治疗策略和方法。

该临床实践指南主要包括 6 个方面:

1. eGFR 的分级与应用药物剂量的选取;

2. 预测进展为终末期肾病(ESRD)患者的比率;

3. 预测患者群体中期死亡风险;

4. 患者功能状态评估及改善策略;

5. 患者营养状况评估及改善策略;

6. 肾脏替代治疗(RRT)与保守治疗的优缺点比较。

该临床实践指南证据等级:

1. 推荐强度分为 1 级(强烈推荐)和 2 级(弱推荐);

2. 支持证据的质量分为: A(高度:表明证据预计作用与真实作用高度契合);B(中度:证据预计作用与真实作用存在一致可能性);C(低度:证据预计作用与真实作用可能存在较大不同);D(极低度:证据预计作用不可知,与真实作用可能相差甚远)

问题一:临床上哪些指标可以用来评估肾功能及选取治疗药物剂量?

1. 建议选用可校正肌酐差异性的方程来评估老年患者的肾功能而不是临床上常用的血清肌酐数值。(1A)

2. 建议不要偏好于某一种肾功能评估方程,因为目前没有足够的证据能够证明某一种评估方程优于其他计算方式,特别是在老年慢性肾病的评估中。(1B)

3. 当需要更准确和精确的 eGFR 时,建议正式测量肾脏功能 (1B)。慢性肾脏疾病流行病学合作(CKD-EPI)中的血清肌酐和半胱氨酸蛋白酶抑制物测定(Cr-Cyst)是一个可以接受的选择。(2C)

4. 当治疗药物的活化或代谢物为肾脏清除时,建议考虑患者的肾脏功能。(1A)

5. 建议选取药物毒性范围窄的药物治疗,同时监测血清药物浓度。总药物浓度目标水平的设定需考虑尿毒症期相关所致的蛋白结合率差异。(2C)

问题二:在老年晚期 CKD(eGFR<45 mL/min/1.73m2)患者中哪个风险模型评分预测 CKD 的进展最可靠?

建议选取包含 4 个变量(年龄、性别、eGFR 和蛋白尿)的 KFRE 方程应用于老年晚期 CKD 及 eGFR<45 mL/min/1.73m2患者病情进展。(1B)

问题三:在老年晚期 CKD(eGFR<45 mL/min/1.73m2)患者中,最可靠的预测死亡率模型是?

1. 在 CKD3-5 期非体弱的老年患者中,建议使用 Bansal 评分预测患者 5 年内的死亡风险。(2B)

2. 如果 Bansal 评分为低风险,可参考问题四建议执行。(2B)

3. 在 CKD5 期的老年患者中,建议使用肾流行病学和信息网络(REIN)评分来预测死亡风险。(2B)

问题四-1:在老年晚期 CKD 患者中评价功能下降最好的替代方法是?

1. 在老年 CKD3b 及以上的患者中,推荐使用简单的评分系统定期评定患者功能状态,以有益于更深入进行老年心身评估以及康复。(1C)

2. 推荐最简便的评分:自我评定量表和现场试验(蹲起、步速、6 分钟步行试验)对于评价功能是否下降均有可比性以及足够的鉴别力。(1C)

问题四-2:旨在帮助老年晚期 CKD 患者恢复功能状态的干预措施是否有益?

1. 推荐老年晚期 CKD 患者进行功能状态有积极作用的运动锻炼。(1C)

2. 为减少不良事件的发生,建议为老年晚期 CKD 患者提供结构化以及个性化的运动锻炼方案。(2C)

问题五-1:评价老年 CKD3b 期及以上(eGFR<45 mL/min/1.73m2)和透析患者的营养状态最好的方式是?

1. 在老年 CKD3b 期及以上患者营养状态评估中,推荐主观的全球评估方式(SGA)评估。(1C)

2. 可将血清白蛋白水平、血清肌酐值、BMI、nPNA 等评分以评估老年血液透析患者的营养状态。(2D)

问题五-2:哪些旨在提高老年 CKD3b 期及以上(eGFR<45 mL/min/1.73m2)和透析患者营养状态的干预措施是有效的?

建议使用规范化的饮食建议和指导来提高患者的营养状态。(2C)

问题六:在体弱及老年患者中,透析的益处有哪些?

1. 推荐使用 Q2 以及 Q3 提到的评价模型来综合评定患者是否适合肾脏替代治疗(1B)。

2. 在 ESRD 阶段出现不同治疗方案时,是否选择保守治疗是值得讨论的。(1D)

3. 在开始 RRT 之前,建议使用肾流行病学和信息网络(REIN)评分来评估患者的死亡风险。(1C)

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编辑: 于昉

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