在美国，1/3 糖尿病患者合并慢性肾脏病（CKD）。为了避免靶器官的进行性损伤，美国糖尿病协会（ADA）推荐成人的血糖目标是 HbA1C<7%。ADA 指出二甲双胍是 2 型糖尿病的首选一线起始用药，如最大耐受剂量不能达到或保持 HbA1C 目标超过 3～6 个月，应加用第二种口服降糖药、胰高糖素样多肽 1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。
第二种口服降糖药包括磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂（列汀类）、格列酮类、α- 葡萄糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运子 2（SGLT2）抑制剂。其中最常用的是磺脲类口服降糖药。
做为肾内科医生，我们常常建议内分泌科医生尽量选择对肾脏损伤小不会导致肾小球滤过率（GFR）恶化的二线药物。然而，我们也常常困惑，在注射胰岛素和磺脲类口服降糖药这两者之中，究竟谁对肾脏更好呢？
美国田纳西州范德比尔特大学的 Hung 教授利用退伍老兵数据库的资料进行回顾性队列研究后发现，二甲双胍加用胰岛素的患者与二甲双胍加用磺脲类口服降糖药的患者相比，出现肾脏结局的风险相当，但出现肾脏复合结局的风险更大。结果发表在 2016 年 12 月的 CJASN 杂志上。
研究者们入选了 36405 例患者，其中二甲双胍加用磺脲类（格列本脲、格列吡嗪、格列美脲）34012 例，二甲双胍加用胰岛素（短效、长效、混合制剂）2393 例，经混杂因素倾向得分匹配后按 4:1 组成两个队列，加用磺脲类队列 7956 例，加用胰岛素队列 1989 例，基线特征相似，中位随访时间 1.1 年，分析肾脏临床结局的差异。
主要肾脏结局包括 GFR 事件和 ESRD。GFR 事件是指 eGFR 比基线下降>= 35% 并持续存在（排除 AKI）。ESRD 是指 eGFR<15 mL/min 或接受透析、移植治疗。次要肾脏复合结局包括 GFR 事件、ESRD 和全因死亡。
结果发现，磺脲类队列的主要肾脏结局发生率为 26/1000 病人年，胰岛素队列为 31/1000 病人年，校正风险比 1.27，没有统计学意义。磺脲类队列的次要肾脏复合结局发生率为 49/1000 病人年，胰岛素队列为 64/1000 病人年，校正风险比 1.33，有统计学意义。
将患者按基线 eGFR 水平分成三个层次（<60、60-80、>80 mL/min）来分析，也不会影响上述结果。其他分层分析（年龄、种族、糖化血红蛋白值、蛋白尿值）结果相同。
因此，从本研究结果看，二甲双胍加用胰岛素降糖与加用磺脲类降糖相比，并不会增加 GFR 事件和 ESRD 的风险，但会增加包括全因死亡在内的肾脏复合结局的风险。
尽管从循证学证据强度来看，这项研究尚不能让我们得出非常肯定的结论。但在临床实践中，我们有了新的依据。为 2 型糖尿病患者选择二线降糖药时，在降糖效果满意的前提下，选择磺酰脲类药物优于选择胰岛素。
