警惕:肾病综合征伴角膜混浊

2017-03-18 07:20 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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来自土耳其伊斯坦布大学肾脏科和病理科的专家们在近期的 Kidney International 杂志上报道了一例累及肾脏的少见的遗传性疾病,让我们一起来长长见识吧!

病例介绍

35 岁男性,因「下肢浮肿」入院。体格检查提示角膜弧状云和角膜混浊(图 1),双下肢凹陷性浮肿。患者提到他的兄弟姐妹与他有相似的症状,如眼睛朦胧感和肾脏疾病,但是他们拒绝就医。

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图 1 角膜弧状云和角膜混浊

生化检查结果:血肌酐 1.43 mg/dL(正常范围:0.72~1.25 mg/dL),白蛋白 2.8 g/dL(正常范围:3.5~5.2 g/dL),总胆固醇 140 mg/dL(正常范围<200 mg/dL),甘油三酯 652 mg/dL(<150 mg/dL)。血清高密度脂蛋白 HDL 水平无法检测。除了轻度贫血(Hb10.2 g/dL,正常范围:13~17 g/dL)外,没有其它实验室指标异常。尿液分析显示蛋白尿 7 g/d。

肾活检结果:31 个肾小球中 13 个全球硬化。在内皮细胞和小动脉壁中观察到泡沫样外观。毛细血管内出现 PAS 染色阳性沉积物(图 b)。刚果红染色阴性。电镜下观察到基底膜内、内皮下和系膜区脂质沉积物(图 c),内皮细胞空泡化(图 d)。

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图 2 毛细血管内出现 PAS 染色阳性沉积物

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图 3 基底膜内、内皮下和系膜区脂质沉积物,内皮细胞空泡化

你的诊断是什么?

诊断结果:卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏

病例讨论

患者有角膜混浊、肾病综合征、慢性肾脏病和无法检测的 HDL 水平,这些汇总到一起使我们高度怀疑卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)缺乏。全基因组测序结果显示在 LCAT 基因剪接位点的区域有一个新的纯合子突变。因此,LCAT 缺乏的诊断成立。该患者目前正在接受包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)在内的支持治疗,在随访过程中。

LCAT 是在肝脏内合成的一种酶,它能将游离的胆固醇酯化到脂蛋白上。LCAT 能将外周组织中的胆固醇转运到肝脏内,在胆固醇的逆转运过程中非常重要。LCAT 基因定位在 16 号染色体上(16q22),在人类的 LCAT 基因中已经发现总共 88 种基因突变。

家族性 LCAT 缺陷症是一种非常罕见的常染色隐性遗传病。世界范围内仅有 70 例病例报道。临床表现包括角膜混浊,溶血性贫血和脂质在不同器官(包括肾脏)内堆积,导致蛋白尿和肾功能不全。HDL 水平非常低或者检测不到是该病一个显著的特点,但是其它一些疾病也可能和低 HDL 血症有关,比如 Tangier 病(丹吉尔病,HDL 缺乏症)和载脂蛋白 AI(Apo-AI)缺陷,要作为鉴别诊断。虽然角膜混浊也可见于其它一些疾病,但是肾脏受累只见于 LCAT 缺乏。

角膜混浊在儿童早期就很明显了,通常是诊断 LCAT 缺乏的最初发现。这些阴影由角膜基质中无数的灰点组成,使角膜呈现混浊现象。50 岁之前出现肾功能不全伴蛋白尿是 LCAT 缺乏的一个常见特征,也是导致死亡的主要原因。与 LCAT 缺乏有关的肾脏疾病可能进展至终末期肾病。

在肾脏病理中,在增厚的肾小球基底膜内可观察到泡沫样脂质沉积,导致空泡样外观。系膜区往往扩大,也可能出现泡沫样外观。电镜下,脂质沉积表现为肾小球基底膜内、鲍曼氏囊腔和内皮细胞中空泡化。脂质沉积的程度可能是进展至终末期肾病的一项重要预测指标。

目前,对 LCAT 缺乏没有特异性的治疗方法。可能在将来会出现酶或基因的替代治疗。低脂/低卡路里饮食和 ACEI 治疗可能对 LCAT 缺乏相关的肾脏疾病有益。

在肾病综合征和慢性肾脏病伴有角膜混浊和非常低 HDL 水平的患者中应该考虑到 LCAT 酶缺乏的诊断。应该重视肾病综合征患者眼部不适的主诉,并请眼科医生会诊进行专科检查。

编辑: 于昉

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