来自土耳其伊斯坦布大学肾脏科和病理科的专家们在近期的 Kidney International 杂志上报道了一例累及肾脏的少见的遗传性疾病，让我们一起来长长见识吧！
病例介绍
35 岁男性，因「下肢浮肿」入院。体格检查提示角膜弧状云和角膜混浊（图 1），双下肢凹陷性浮肿。患者提到他的兄弟姐妹与他有相似的症状，如眼睛朦胧感和肾脏疾病，但是他们拒绝就医。
图 1 角膜弧状云和角膜混浊
生化检查结果：血肌酐 1.43 mg/dL（正常范围：0.72~1.25 mg/dL），白蛋白 2.8 g/dL（正常范围：3.5~5.2 g/dL），总胆固醇 140 mg/dL（正常范围<200 mg/dL），甘油三酯 652 mg/dL（<150 mg/dL）。血清高密度脂蛋白 HDL 水平无法检测。除了轻度贫血（Hb10.2 g/dL，正常范围：13~17 g/dL）外，没有其它实验室指标异常。尿液分析显示蛋白尿 7 g/d。
肾活检结果：31 个肾小球中 13 个全球硬化。在内皮细胞和小动脉壁中观察到泡沫样外观。毛细血管内出现 PAS 染色阳性沉积物（图 b）。刚果红染色阴性。电镜下观察到基底膜内、内皮下和系膜区脂质沉积物（图 c），内皮细胞空泡化（图 d）。
图 2 毛细血管内出现 PAS 染色阳性沉积物
图 3 基底膜内、内皮下和系膜区脂质沉积物，内皮细胞空泡化
你的诊断是什么？
诊断结果：卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏
病例讨论
患者有角膜混浊、肾病综合征、慢性肾脏病和无法检测的 HDL 水平，这些汇总到一起使我们高度怀疑卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）缺乏。全基因组测序结果显示在 LCAT 基因剪接位点的区域有一个新的纯合子突变。因此，LCAT 缺乏的诊断成立。该患者目前正在接受包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）在内的支持治疗，在随访过程中。
LCAT 是在肝脏内合成的一种酶，它能将游离的胆固醇酯化到脂蛋白上。LCAT 能将外周组织中的胆固醇转运到肝脏内，在胆固醇的逆转运过程中非常重要。LCAT 基因定位在 16 号染色体上（16q22），在人类的 LCAT 基因中已经发现总共 88 种基因突变。
家族性 LCAT 缺陷症是一种非常罕见的常染色隐性遗传病。世界范围内仅有 70 例病例报道。临床表现包括角膜混浊，溶血性贫血和脂质在不同器官（包括肾脏）内堆积，导致蛋白尿和肾功能不全。HDL 水平非常低或者检测不到是该病一个显著的特点，但是其它一些疾病也可能和低 HDL 血症有关，比如 Tangier 病（丹吉尔病，HDL 缺乏症）和载脂蛋白 AI（Apo-AI）缺陷，要作为鉴别诊断。虽然角膜混浊也可见于其它一些疾病，但是肾脏受累只见于 LCAT 缺乏。
角膜混浊在儿童早期就很明显了，通常是诊断 LCAT 缺乏的最初发现。这些阴影由角膜基质中无数的灰点组成，使角膜呈现混浊现象。50 岁之前出现肾功能不全伴蛋白尿是 LCAT 缺乏的一个常见特征，也是导致死亡的主要原因。与 LCAT 缺乏有关的肾脏疾病可能进展至终末期肾病。
在肾脏病理中，在增厚的肾小球基底膜内可观察到泡沫样脂质沉积，导致空泡样外观。系膜区往往扩大，也可能出现泡沫样外观。电镜下，脂质沉积表现为肾小球基底膜内、鲍曼氏囊腔和内皮细胞中空泡化。脂质沉积的程度可能是进展至终末期肾病的一项重要预测指标。
目前，对 LCAT 缺乏没有特异性的治疗方法。可能在将来会出现酶或基因的替代治疗。低脂/低卡路里饮食和 ACEI 治疗可能对 LCAT 缺乏相关的肾脏疾病有益。
在肾病综合征和慢性肾脏病伴有角膜混浊和非常低 HDL 水平的患者中应该考虑到 LCAT 酶缺乏的诊断。应该重视肾病综合征患者眼部不适的主诉，并请眼科医生会诊进行专科检查。
