利妥昔单抗可安全有效治疗成人微小病变型肾病综合征

2014-11-25 09:10 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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微小病变型肾病综合征(MCNS)占成人肾病综合征(NS)20%左右,是激素治疗敏感但易频繁复发的NS的一个常见原因。虽然激素和钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)是NS里程碑式的治疗,但仍有部分MCNS患者呈难治性NS表现。

利妥昔单抗(RTX,一种靶向B细胞的单克隆抗体)已在儿童MCNS患者中被证实安全有效,但在成人MCNS患者中的有效性和安全性还有待进一步证实。

来自法国的Guitard等人为此进行了一项观察性,多中心,回顾性研究,收集RTX在MCNS患者中的处方,有效性和耐受性方面的数据。研究证实RTX在成人MCNS患者治疗中安全有效,可作为长期复发的MCNS患者激素或CNIs的替代治疗方案。相关结果发表于2014年11月NDT杂志上。

研究者纳入了2006年3月至2012年9月期间经肾活检证实并接受RTX治疗的41例成人MCNS患者(男性30例,女性11例),并在11家肾脏病单元中进行随访。排除活检组织中有局灶节段硬化(FSGS)迹象的患者,使用RTX治疗除MCNS以外的疾病(如淋巴瘤)的患者和伴有胸腺瘤的患者。在基线时,RTX使用后的第1,3,6和12周,复发时和最后一次随访时收集数据。

激素抵抗定义为激素使用3天静脉激素冲击(1g/天)后序贯口服1mg/kg/d的剂量(最大剂量80mg/天)12周后仍然呈NS表现。复发定义为尿试纸法蛋白>3+或NS再次出现。完全缓解定义为正常的uPr/Cr比值(uPr/Cr<0.3g/g)和/或尿试纸法至少3天检测蛋白阴性。部分缓解定义为uPr/Cr比值在0.3-3g/g之间并且血浆白蛋白水平正常。

临床完全应答定义为NS完全缓解并且减撤所有免疫抑制剂治疗(IS)。临床部分应答定义为NS完全缓解并且减撤至少一种IS。减撤其它IS后2个月内发生复发和RTX治疗后3个月内发生复发被认为是RTX治疗失败。B细胞恢复定义为CD19+淋巴细胞计数>1mm3。

入选患者基线血清肌酐和eGFR水平分别是(92±26)umol/L和是(93±25)ml/min/1.73m2。基线uPr/Cr比值是1.3g/g,血清白蛋白是(32±9)g/L。21例(51%)患者呈NS表现。

接受RTX治疗前,40例患者接受了长期的激素治疗并获得过至少一次完全反应。36例患者(88%)曾接受CNIs治疗(33例接受环孢霉素A治疗,3例接受他克莫司治疗)。24例患者(59%)曾接受MMF治疗。20例患者曾接受烷化剂治疗,7例患者曾接受左旋咪唑治疗,5例患者曾接受硫唑嘌呤治疗。

RTX的剂量和使用方法各异:21例患者在第1天和15天时接受1g RTX治疗;12例患者接受每周一次连续4周的注射治疗(375mg/m2);1例患者接受1次1g RTX治疗;5例患者接受每两周注射一次375mg/m2;2例患者接受每三周注射一次375mg/m2。

观察到25例患者完全临床应答,7例患者部分临床应答,总应答率是78%,其中包括3例单用RTX治疗的患者获得完全临床应答。经过39个月(6-71个月)的随访后,在18例治疗应答的患者中出现复发[56%,中位时间18个月(3-36个月)],这其中的17例患者接受了第二个疗程的RTX治疗,接下来13例患者获得了完全临床应答,4例患者获得了部分临床应答。

多变量分析发现,在RTX治疗时,持续的吗替麦考酚酯(MMF)治疗是RTX治疗失败仅有的预测因子(HR=0.07,95%CI 0.01-0.04,P=0.003)。有趣的是,9例患者在B细胞恢复后的14个月(3-36个月)时仍然保持缓解。RTX治疗后未发生显著的早期或晚期不良事件。

该研究是目前为止报道的最大的评估RTX治疗成人MCNS疗效的队列人群。研究发现在大多数激素和/或CNIs依赖的成人MCNS患者中,RTX导致了显著和持久的临床应答,并且耐受性良好。使用RTX治疗联合持续MMF治疗与RTX治疗失败有关。

本研究存在回顾性研究和RTX和激素使用方法异质性的缺陷,没能明确对治疗反应强有力的预测因子。将来的研究需要明确可以从RTX作为一线治疗中获益的患者亚组,还要明确初始和随后RTX治疗的最佳治疗方案。

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编辑: 龙泉

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