多种生物标志物有望可预测急性心肾综合征的发生发展

2017-04-27 20:50 来源:丁香园 作者:JIANG YING
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根据 2008 年 Ronco 等发起的国际研讨会制定的共识,急性心肾综合征(acute CRS)或称 I 型心肾综合征(type 1 CRS),是指急性心脏病变引起急性肾损伤(AKI)。

在中国,急性失代偿性心衰(ADHF)患者中,32%~44% 会发生急性 CRS,是患者预后不良的高危因素。南方医科大学侯凡凡教授团队近年来对 ADHF 引起的急性 CRS 的研究越来越深入,2016 年在 Kidney Diseases 杂志上发表综述,介绍了 AKI 的生物学标志物在预测急性 CRS 发生、发展、预后方面的作用。

预测急性 CRS 的发生

目前急性 CRS 的诊断依赖于血肌酐的升高,但由于血肌酐反应迟钝,往往在肾损伤后 24~48 h 才能反应出来。生物学标志物却能更早反应出肾损伤而预测符合诊断标准的急性 CRS 的发生。

1. 中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL):

在生理状态下,中性粒细胞、肾小管上皮细胞、肺泡巨噬细胞、支气管上皮黏液细胞等分泌少量 NGAL。AKI 血肌酐升高前 48~72 h 即可在血液和尿液中出现 NGAL 异常升高。但目前只有小样本的临床研究观察 NGAL 在预测急性 CRS 时的效能,且结果不一致。

分歧主要集中在:使用血 NGAL 还是尿 NGAL 作为预测因子?使用怎样的临界值来预测?是使用入院时的基础值还是使用入院后的峰值?是否是独立预测因子?是否受基础肾功能的影响?是否受肾外因素,如感染、贫血的影响?

2. 肾内血管紧张素原(AGT):

主要在近端肾小管细胞生成。尿内 AGT 水平可反应肾内 RAS 系统活性。南方医科大学一项纳入 436 例 ADHF 患者的前瞻性、多中心队列研究显示:入院时尿 AGT>148ug/gCr 比尿 AGT<10ug/gCr 的 ADHF 患者发生 AKI 的风险高出 50 倍,预测效果优于尿 NGAL、尿白蛋白肌酐比(ACR)和临床风险模型。无论基础肾功能如何,都可以有较好预测效果。

3. 尿 N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG):

尿 NAG 升高提示近端肾小管损伤,但没有特异性,在糖尿病、高血压患者也可出现升高,目前预测急性 CRS 发生的效果不肯定。

4. 尿白介素-18(IL-18):

在肾脏损伤后数小时,由近端肾小管上皮细胞产生和释放。很少研究观察尿 IL-18 在 ADHF 患者的变化。在一个 83 例 ADHF 患者的队列研究中,尿 IL-18 与其他肾损伤标志物仅轻微相关。

5. 肾损伤因子-1(KIM-1):

是再生的近端小管细胞表达的 I 型跨膜糖蛋白。尿 KIM-1 水平与心衰程度有关。但是,也有研究显示它仅在 ADHF 患者入院检查时轻度升高,无法预测急性 CRS 的发生。

预测急性 CRS 患者 AKI 的进展

AKI 进展是指 AKI 分期的加重。急性 CRS 患者中大约有 29%~48% 会从 AKI 1 期进展至 2~3 期。早期识别会出现 AKI 进展的高危患者可以帮助临床医师更好地制定治疗方案。

有国外学者发现,心脏术后病人、重症监护病人出现 AKI 时,尿 AGT 升高提示 AKI 会继续进展。南方医科大学一项针对 213 例急性 CRS 的前瞻性、多中心研究显示,在初次诊断 AKI 的时间节点,尿 AGT、NGAL、IL-18 水平与此后 AKI 进展密切相关,尤其是尿 AGT 预测性更强。在该研究中,也同时观察到血浆 NGAL、尿 KIM-1、尿白蛋白肌酐比(ACR)没有预测效果。

预测急性 CRS 患者的预后

预后包括全因死亡、终末期肾病(ESRD)、CKD 进展、再入院率。

1. NGAL:

有多中心前瞻性研究显示,ADHF 患者出院时血浆 NGAL 升高与 30 天预后(全因死亡、因急性心衰的再入院率)强相关。另外一项 231 例 ADHF 的队列研究显示,入院时血 NGAL>170ng/mL  预示 6 个月内高死亡率。还有研究显示血或尿 NGAL 可预测急性 CRS 患者是否会出现 CKD 的进展(即血肌酐翻倍或进展至 ESRD)。

2. 尿 AGT:

南方医科大学一项针对 317 例 ADHF 患者的研究显示,入院时尿 AGT ≥ 55ug/gCr 预示 1 年内更高的全因死亡和再入院率。而且,研究者还发现,发生急性 CRS 的过程中尿 AGT 升高会预示 AKI 向 CKD 转变。

3. IL-18:

急性 CRS 患者尿 IL-18 水平较高提示出院后肾损伤可能会持续存在。

4. KIM-1:

有研究显示,ADHF 引起的急性 CRS 患者入院时和住院期间的尿 KIM-1 水平与 180 天的全因死亡无关。

总之,目前很多学者尝试在急性 CRS 病程的不同层面使用 AKI 生物学标志物,期望找到更敏感、更特异的预测指标来协助医生制定更合理的诊治方案。从南方医科大学的研究结果看,尿 AGT 在预测急性 CRS 发生、发展、预后时都能发挥作用。

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编辑: 于昉

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