降高钾，钙剂首选氯化钙还是葡萄糖酸钙？

众所周知，高钾血症是终末期肾病，乃至于维持性血液透析患者常见的并发症。有文献报道：终末期肾脏病（ESKD）患者发生高钾血症的发生率高达 5%~10%^[1]。血液透析患者中，高钾血症占到急诊血液透析病因的 24%^[2]。因而，高钾血症的正确诊疗已经成为内科医生，尤其是肾脏内科医生的必修课和基本功。

临床实践之中，针对高钾血症的处理方面，还是不免有这样那样的一些问题存在，尤其一些细节方面的问题，若不加注意，则可能会导致贻误病情，甚至可能导致严重的后果。因而，有必要将这些细节问题再次提出来，以进一步规范对这个临床问题的正确诊疗。

葡萄糖酸钙？氯化钙？

使用钙剂拮抗高钾血症的心脏毒性是防治高钾血症的第一道防线。

常用的钙剂包括氯化钙和葡萄糖酸钙注射液。二者常用的浓度均为 10% 的溶液，由于氯化钙分子中钙含量相对较高，每 1 毫升 10% 氯化钙溶液中含有 27.2 mg（0.68 mmol）元素钙，而对于 10% 葡萄糖酸钙溶液，每 1 毫升溶液中，仅含有 8.9 mg（0.22 mmol）的元素钙^[1]。

看上去，氯化钙溶液由于钙离子含量更高，似乎更适合用于拮抗高钾血症的心脏毒性，但是氯化钙溶液在静脉输入过程中，如果外渗到组织中会导致组织坏死，因而，通常建议使用中心静脉做为输液的通路，这在很大程度上限制了氯化钙的应用。 

相反，葡萄糖酸钙溶液对血管和外周组织的损伤就小得多，因而，可以通过外周血管途径进行输液治疗。同时，结合到国内的临床实际，葡萄糖酸钙溶液似乎比氯化钙溶液更容易获得，因而，国内目前最常用的钙剂实际上是 10% 葡萄碳酸钙注射液。

一般的用法如下：首先，在严密的心电监护下静脉推注 10% 葡萄糖酸钙注射液 10 mL，用时 2~3 min，其心电改善效应应出现在 1~3 min 之内，并持续 30~60 min。若无效或复发，可重复该剂量^[2]。

应用钙剂还有一个特别需要注意的事项：在与洋地黄类药物合用时需格外小心，因为高钙血症会加重洋地黄类药物对心肌的毒性作用^[3]。 

在这种情况下，如果必须使用钙剂，应将 10% 葡萄糖酸钙注射液 10 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 100 mL 中缓慢静滴，20~30 min 滴完，以避免高钙血症的发生，并使得钙离子能够均匀缓慢的分布到细胞外^[4-5]。

钙剂使用最后一个注意事项就是不要同时与含有碳酸氢盐的溶液同时使用，如碳酸氢钠注射液。其主要原因是避免发生碳酸钙的沉积。

警惕「假性高钾血症」 

所谓「假性高钾血症」，顾名思义，指的就是检验报告过高的估计了真实的血钾水平，属于一种「假阳性」的检查结果。

比较常见的导致假性高钾血症的原因大致上可以分为如下几种^[6]： 

1. 采血时由于肌肉紧张以及止血带结扎过紧、时间过久等原因导致局部肌肉细胞钾离子溢出到血液之中，导致测得的血钾水平高于真实的血清钾浓度；

2. 血小板增多症、白血病、以及红细胞增多症等均可由于细胞内钾离子释放入血导致假性高钾血症；

3. 静脉穿刺时急性的焦虑症状可能会导致过度换气，进而发生呼吸性碱中毒，导致钾离子在细胞内外的再分布；

4. 部分实验室中使用的采血管中的抗凝剂成分为 K+-EDTA，会导致假性的血钾水平升高。

因此，当检验科报告高钾血症的「危急值」的时候，首先需要判断的就是：到底是不是真的高钾血症呢？虽然绝大多数情况下，检验科是不会犯错误的，但「假性高钾血症」这根弦是不能忘掉的，尤其检验报告与临床表现不太符合的情况下。

判断方法除了检讨采血环节之外，最主要的就是充分的结合临床表现，患者是否合并有高钾血症常见的心肌和骨骼肌的表现，比如：心动过缓、心音减弱、四肢感觉麻木、疲乏、肌肉酸痛、四肢软瘫等。

还有一个非常简单的鉴别方法就是做心电图：典型的高钾血症患者心电图会出现 Q-T 间期缩短、T 波高尖等表现，严重的甚至会 P-R 间期延长甚至 P 波消失。这些表现对于判断高钾血症的真假至关重要。

当然，由于终末期肾病患者长期处于慢性高钾环境中，心脏很有可能已经对高钾血症产生了耐受现象，有研究显示，随着 CKD 的进展，同等程度的高钾血症导致患者死亡的风险实际上是在下降的^[7]。因此，对于部分慢性高钾患者，上述鉴别手段有时可能并不经常有效。