血滤的生存获益真的优于血透吗?-来自真实世界的数据

2018-05-30 15:15 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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由于具有对流特性,血液透析滤过(HDF)对中分子毒素的清除较普通血液透析(HD)更好,被认为可以改善患者生存率。但 HDF 在世界各地的使用率有所差异,其中一个主要原因就是缺乏明确的证据证明 HDF 的优越性。之前 1998~2001 年的透析结局和临床实践模式研究(DOPPS)数据发现大置换液量的 HDF 患者的死亡率低于 HD 患者,但随机对照试验(RCT)未能一致显示出 HDF 的获益。在非随机对照试验的分析中,观察到接受最大对流剂量的 HDF 患者预后结局最好。

为了了解真实世界中 HDF 与患者死亡率之间的关系,来自意大利 Alessandro Manzoni 医院的 Francesco Locatelli 教授分析了最近期的 DOPPS 队列,以其反映目前临床实践中 HDF 的应用。文章发表在近期的 NDT 杂志上。

研究者们分析了 DOPPS 研究 4 期(2009 年~2011 年)和 5 期(2012 年~2015 年)中七个欧洲国家(比利时、法国、德国、意大利、西班牙、瑞典和英国)的维持性透析(透析>90 天)的成年患者。使用校正的 Cox 回归分析来比较 HDF 与 HD 患者全因死亡率和病因特异性死亡率(心血管死亡率和感染相关死亡率)的差别。此外还研究了不同 HDF 置换剂量和 HD 之间死亡率的差别。

在 8567 名合格入选的患者中,2012 名(23%)接受 HDF 治疗,HDF 使用率从瑞典最多的 52% 到德国最少的 13%。低容量 HDF(4~15L 置换液量)在意大利和英国常见;在 HDF 使用最多的三个国家瑞典、法国和比利时,几乎所有 HDF 患者的置换液容量都>15L。在 2012 名 HDF 患者中,置换剂量 4~15L 的有 314 名患者(16%),15.1~20L 的有 538 名患者(27%),>20L 的有 1010 名患者(50%)[其中包含 279 名(14%)置换剂量>30L 的患者],有 150 名患者(7%)的置换剂量缺失。

中位随访时间是 1.5 年(四分位间距:0.7 年~2.5 年),这其中 1988 名患者死亡,死亡率是 14.8/100 名患者/年。所有 HDF 患者和 HD 患者相比,校正的死亡危险比值 HR 是 1.14(95%CI 1.00-1.29)。置换液剂量>20L 的 HDF 患者和 HD 患者相比,校正的死亡危险比值 HR 是 1.08(95%CI 0.92-1.28)。年龄>70 岁患者,HDF 和 HD 相比的死亡危险比值 HR 为 1.23(95%CI 1.06-1.43);年龄 ≤ 70 岁的患者,HDF 和 HD 相比的死亡危险比值 HR 是 0.99(95%CI 0.82-1.19)。

在相似的校正模型中发现,心血管死亡率和感染相关的死亡率也存在相类似的结果。心血管死亡事件 758 例,发生于 9% 的患者,死亡危险比值 HR 是 1.20(95%CI 1.01-1.43)。感染死亡事件 330 例,发生于 4% 的患者,死亡危险比值 HR 是 1.14(95%CI 0.83-1.56)。

总体来说,使用 HDF 的强烈指征包括:透析相关的淀粉样变性(84%)、多发神经病(77%)、血流动力学不稳定(75%)、较长的预期寿命(74%)。在一项旨在避免指征治疗偏倚的额外分析中,我们没有观察到使用 HDF 的患者具有较低的死亡率。

本研究的结果未能发现 HDF 具有较好生存获益的证据,即使是置换液剂量>20L 的 HDF 也 不能较 HD 提供更好的患者生存率。该结果不同于之前使用较早 DOPPS 数据的队列研究的结果。将来的试验应该设计为验证比较不同对流剂量的 HDF 以及 HD 之间对临床结局改善的有效性,以此获得足够的证据支持临床实践。

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编辑: 徐德宇

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