随着国内经济条件的迅猛发展，很多血液透析中心都购置了能进行在线血液透析滤过（HDF）的透析机。我们常常建议患者在 血液透析（HD）的基础上间断 HDF 治疗以更好地清除尿毒症毒素。然而，目前仍缺乏充足的证据和权威的指南来指导我们该如何处方 HDF。
匈牙利德布勒森大学附属医学院肾内科的 Fulop 医生以及美国田纳西大学的 Molnar 医生、美国密西西比大学的 Salim 医生一起简要综述了在 HD 转成后置换 HDF 过程中可能遇到的实际问题以及处理办法。该综述发表在 2018 年的 Artificial Organs 杂志上。
该团队认为在线后置换 HDF 治疗过程中需要重点关注的问题包括以下十点：
1、必须实行有效的抗凝。因为在进行后置换 HDF 时，滤器中血液的血红蛋白浓度、凝血因子浓度都会出现明显的上升。例如一个患者 HDF 前红细胞压积（HCT）为 36%，HDF 时血流量 400 mL/min，置换液量 5L/h，即使不需要脱水，滤器出口处血液的 HCT 也会上升至 45%。
2、综合考虑置换液量目标、透析间期体重增加量和患者的容量状态。透析间期体重增加过多或患者本身处于低容量状态会阻碍我们达到最佳置换液量目标。在临床实践中，如果医生通过临床观察考虑患者存在低容量状态，可以轻微上调干体重 0.5~1.5 kg，会有利于完成置换液量目标。对于患者容量状态的评估，除了仔细的临床观察外，生物阻抗谱和超声介导容量评估也都会有帮助。
3、后置换的置换液量会增加总的毒素清除并加强逆流透析液的透析效果。理论上，4 小时 HDF 置换液量达到 21L 的情况下，可以换算成 48 小时肾小球滤过率 7.3 ml/min。此外，置换液量越大，滤器中血液越浓缩，逆流透析液的透析效果越强。因此，我们在实践中可以适当降低透析液的流量。在普通 HD 中，透析液流量通常是血流量的 1.5~2 倍，在 HDF 时，可以根据不同患者的情况，将透析液流量降至血流量的 1.2 倍甚至是 1.0 倍，这样可以在保证 Kt/V 达标的前提下节约透析用水和浓缩液。
4、滤过的清除效果依赖血流量。其他影响因素包括血液流变学特点、血红蛋白浓度、脱水量、血白蛋白浓度等。血流量不足将影响置换液量目标的实现，继而影响毒素的清除效果。深静脉置管的血流量往往不能满足 HDF 的要求，因此 HDF 的患者尽量选择其他血管通路。
5、碳酸氢根阴离子直接入血，更有效地碱化血液。置换液中碳酸氢根浓度可降至<30~35mEq/L 以避免碱血症，也可以调碳酸氢根先高后低曲线。有些患者会在从 HD 转成 HDF 时出现新的主诉，比如气短、胸部压迫感、心慌。调低碳酸氢根浓度、血流量、置换液速度可以缓解上述症状。
6、对低钙血症的耐受性降低。HDF 开始后的第一个小时可能会出现血液中离子钙的明显下降。透析前已经存在低钙血症或置换液钙浓度偏低的情况下很容易出现低钙的不适症状（如肌肉抽搐）。调低碳酸氢根浓度、调高置换液钙浓度至 1.5 mmol/L 以上、静脉推注葡萄糖酸钙（10% 葡萄糖酸钙 10~20 ml）都可以缓解症状。
7、置换液量较大时会有不成比例的冷却效果，可以稳定血流动力学。
8、置换液量较大时会增加重要物质的清除，包括维生素 B12 和低分子肝素。那些既往使用二甲双胍、质子泵抑制剂的患者更容易出现维生素 B12 缺乏。根据红细胞体积大小和血浆维生素 B12 浓度判断是否存在缺乏都不可靠。如果维持 HDF 的患者出现无法解释的贫血，可经验性地补充维生素 B12。
9、重组 EPO 或 EPO 类似物的需求量下降。这个结论尚有争议。原因也不详。
10、透析用水的纯度至关重要。由于置换液是直接入血，内毒素和无机物浓度需要降得更低。
上述内容总结后见表 1。
表 1 后置换的在线血液透析滤过特点和处理对策
| 主要特点 | 临床情况或主观症状 | 可行的解决办法 |
HB/HCT 在滤器中升高 | 滤器出现凝块 | 有效抗凝（肝素、低分子肝素） |
透析间期体重上升过多使 HDF 过程中超滤量增加，会影响 HDF 置换液量目标的实现 | 无法达到目标置换液量（18-21L/次） | 重新评估干体重、必要时调高干体重 减少透析间期体重上升幅度 |
置换液量会影响逆流透析液的疗效 | 完成目标置换液量时 Kt/V 过高 | 减少透析液流量至血流量的 1.2 倍 或进一步根据患者体重和 Kt/V 个体化设定透析液流量在血流量的 1.0-1.4 倍范围内 |
滤过的清除效果依赖血流量 | 血流量不足导致目标置换液量无法达到 | 避免使用静脉导管，首选动静脉内瘘 |
纯碳酸氢根阴离子置换液直接入血 | 胸部压迫感 与血泵速度相关的主观症状 | 降低透析液/置换液的碳酸氢根浓度 ≤ 30-35 mEq/L 治疗的前 30 分钟缓慢提高血流量 治疗的前 30 分钟限制置换液速率 25-50 mL/min |
对低钙血症耐受性下降 | 肌肉抽搐 | 置换液钙浓度升至 1.5 mmoL/L 门诊处方口服钙剂、活性维生素 D 或类似物 静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10-20 mL |
不成比例的冷却效果 | 血流动力学更稳定 | |
中分子毒素清除增加 | 维生素 B12 缺乏可能 | 更敏感地关注维生素 B12 缺乏 无法解释的 EPO 抵抗可试验性使用维生素 B12 治疗 |
重组 EPO 或 EPO 类似物需求量减少 | 按公斤体重减少 EPO 使用量 | |
透析用水的纯度最重要 | 遵守当地制定的标准 |
综上所述，尽管我们在临床上已经实践 HDF 多年，但对于 HDF 的处方细节仍有很多疑惑，对于 HDF 优劣的认识仍有很多不足。唯有我们一线临床医生在实践中仔细观察、勤于思考、善于总结，才能扩展我们的认识范围和深度，改善我们的医疗水平。
