IgAN 的发病机制及治疗

2018-07-08 17:37 来源:丁香园 作者:刘广义
字体大小
- | +

IgA 肾病(IgAN)是最常见的原发性肾小球肾炎,其成年人全球发病率至少 2.5/10 万每年。亚洲人群更常见。IgAN 由肾活检证实以 IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球沉积。临床上以血尿和蛋白尿为主要表现。最近一期的美国肾脏病杂志上,美国斯坦福大学医学院的 Richard 教授发表了有关 IgAN 发病机制及治疗的综述。

IgAN 的发病机制

IgA 在肾小球系膜区的沉积是多因素作用的结果。主要机制是:肠道或者呼吸道粘膜在感染,毒物或者其他刺激的作用下,浆细胞和 B 细胞所产生 IgA1。IgAN 患者中,粘膜所产生的 IgA 存在较大比例的 IgA 铰链区的半乳糖缺陷(Gd-IgA),导致自身抗体产生,形成抗原抗体复合物,沉积于肾脏系膜区。沉积的免疫复合物导致系膜细胞增生,细胞外基质增多,释放细胞因子和生长因子(包括 TGFb1),足细胞和肾小管损伤,最终导致肾功能恶化。免疫荧光研究显示肾小球局部补体 C3 活化与预后不良有关。

IgAN 的遗传相关性

新观点认为 IgAN 是一种有很强遗传相关性的自身免疫性疾病。遗传多样性在其发生发展过程中发挥重要作用。大多数健康成人血液中存在一定水平的 Gd-IgA,但只有小部分人会沉积在肾小球中致病。患者血清中 Gd-IgA 是疾病进展的独立相关因素。血清中高水平的抗 Gd-IgA 的自身抗体与患者生存率负相关。

IgAN 的 GWAS 分析已经成功鉴定出 7 个独立的疾病相关位点,如 6p21,1q32,22q12 等。这些位点和粘膜免疫、补体替代途径有关,可能参与 IgAN 的发生。同时,这些位点被证实和其他自身免疫性疾病有关,如炎性肠病和系统性硬化。但是,这些位点仅在约 10% IgAN 患者身上发现。所以,可能还有大量的疾病相关位点未被发现。

同时,IgAN 的易感性与地域和种族有关,提示环境和基因对疾病同样发挥作用。亚洲人群中常见,欧洲人群发生率中等,美洲人群中罕见。

IgAN 的诊断和预后

患者一般在有明显血尿,蛋白尿或者肾功能不全时才被诊断。患者预后差异很大,一部分患者可以长期保持肾功稳定,一部分患者在诊断后 10~15 年进展为终末期肾病(ESRD),需要透析或者移植治疗。

患者被诊断为 IgAN 时,如果没有蛋白尿、高血压或肾功不全,一般 15 年不会进展为 ESRD。如果患者有明显蛋白尿、高血压,其进展为 ESRD 的风险为 30~40%。如果患者有明显肾功能不全,其进展为 ESRD 的风险为 50~70%。IgAN 患者的蛋白尿水平一般不会非常高,如果患者有明显肾病综合征水平的蛋白尿,提示患者可能合并肾小球微小病变(MCD)或者局灶节段硬化型肾小球肾炎(FSGS)。

仅有小部分 IgAN 患者可以达到临床缓解,提示 IgAN 发生可能和肾外因素有关。同时,肾移植治疗的 IgAN 患者,10 年再发率也高达 50%。

IgAN 的预后与诊断时的肾功能、蛋白尿水平和高血压有关,肾脏病理的硬化与预后不良明显相关。肾小球新月体也与预后不良有关。免疫荧光中肾小球的 IgG 共沉积也是进展为 ESRD 的预测因子。

IgA 肾病的治疗

KIDGO 指南推荐使用 ACEi/ARB 降低尿蛋白,改善肾脏功能,但是并未证明可以降低 ESRD 的发生。ACEi 和 ARB 的治疗作用无明显区别,ARB 的副作用相对较少。ACEi 联合 ARB 治疗还有待进一步研究。对于 ACEi/ARB 治疗 3~6 个月以上,仍然蛋白尿 ≥ 1 g/ day,eGFR>50 mL/min per 1.73 m2的患者可以考虑给予糖皮质激素治疗 6 个月。其他免疫抑制治疗(CTX,AZA,MMF)是否获益仍有待进一步研究。

生活方式的改变。低盐饮食有利于高血压的控制。鱼油由于其心血管保护作用,被建议使用,但是其对于 IgAN 的治疗作用研究结果尚不一致。目前扁桃体切除的治疗研究有限,而且结果不一致,KDIGO 指南不推荐。

IgAN 目前正在进行的研究

STOP-IgAN 研究:免疫抑制治疗有利于诱导缓解但是未明显减缓 eGFR 下降,并且副作用较多。

利妥昔单抗的随机对照研究:利妥昔单抗未能明显降低蛋白尿和改善 eGFR。

NEFIGAN 研究:中期分析显示布地奈德控释胶囊可以明显降低尿蛋白/肌酐比值(ACR)。

TESTING 研究:由于激素严重副作用而中途停止,目前低剂量激素研究正在进行。

查看信源地址

编辑: 徐德宇

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论