NKF-KDOQI 报告:RAS 阻断剂在晚期 CKD 患者中的应用

2018-11-03 17:00 来源:丁香园 作者:苏国彬
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不少临床研究提示通过血管紧张素酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)等抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)能有效地延缓慢性肾脏病(CKD)的进展。然而大部分研究都排除了晚期 CKD 患者(eGFR < 30 mL/min/1.73 m2)。临床上启动 RAS 阻断药物常常伴有急性功能性的 eGFR 下降,但这种通过降低肾小球毛细血管内压的效应,可能有助于长期保护肾脏功能。

最近,由美国肾脏基金会-肾脏病质量预后组织(NKF-KDOQI)的报告中,讨论了在晚期 CKD 患者中使用 RAS 阻断相关制剂的争议之处。该报告同时也指出了未来研究方向,发表在最近一期的 AJKD 上。

一、在晚期 CKD 患者中,使用 RAS 阻断剂与肾脏结局的关系

根据目前的证据,我们建议对于无糖尿病的晚期 CKD 患者,启动 ACEI 或 ARB 单药治疗似乎是有益的,特别是那些有蛋白尿的患者。然而,对于晚期 CKD 合并糖尿病的患者,现有的 RAS 阻断剂的证据非常有限,因为晚期 CKD 患者常常在糖尿病相关试验中被排除在外。

对于晚期 CKD 合并糖尿病的患者,我们需要更多的研究确认启动 RAS 阻断剂治疗是否获益。对于晚期 CKD 患者,权衡继续 RAS 阻滞剂的获益与风险,我们建议在低血压或反复 AKI 发生的状况下,终止 RAS 阻断剂治疗似乎是合理的。对于晚期 CKD 肾功能快速下降的患者,常规终止 RAS 阻断剂的使用是否能延缓肾脏替代治疗,仍不清楚。

二、在晚期 CKD 患者中,启动 RAS 阻滞后出现肾功能下降

根据现有的临床试验数据二次分析结果,启动 RAS 阻滞后 eGFR 下降似乎不与肾脏或心血管不良结局相关。此外,使用 RAS 阻断剂强化控制血压是否增加肾脏不良结局的风险,有待进一步的研究。根据观察性和临床试验事后分析数据结果,我们建议对于启用 RAS 阻断后 12 周内,eGFR 下降 20% 者,需要引起我们注意,并需要考虑是否停用 RAS 阻断剂。

三、RAS 阻断与高血钾风险

RENAAL 研究和 IDNT 研究均关注非透析依赖中晚期 CKD 患者,均提示使用 ARB 后将增加高血钾风险。与不使用 ARB 相比,使用者将降低 20% 的复合首要结局风险(肌酐翻倍、终末期肾脏病或死亡)。然而,需要强调的是,这些研究纳入了糖尿病患者,而糖尿病患者本身是高血钾的高危人群。不是所有的糖尿病患者均具有相同的高血钾风险,因为存在不同的表型,如 4 型肾小管酸中毒患者更容易出现高血钾。

在成人晚期 CKD 合并糖尿病患者中 ,需要更多的临床试验提供权衡 ACEI 或 ARB 单药治疗获益与风险的直接证据。考虑越来越多证据提示一些新型的降钾药物如 patiromer 和环硅酸锆钠(sodium zirconium cyclosilicate)在接受 RAS 阻断治疗患者中良好的降钾疗效和安全性,我们相信 将来 CKD 患者中,高血钾可能更少成为 RAS 阻断剂启动与继续用药的限制因素。

四、晚期 CKD 患者中,有关阻滞 RAS 系统相关制剂的未来研究建议

• 在晚期 CKD 患者中,探索 RAS 阻滞剂对比替代药物(如非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂)对合并糖尿病患者的心血管和肾脏结局的前瞻性随机对照试验;
• 根据年龄、种族、CKD 病因、合并症等不同影响疗效因素,优化 RAS 阻滞剂在晚期 CKD 患者中进行个体化用药的研究;
• 通过前瞻性研究,探索减少高钾血症的发生是否允许 RAS 阻断剂在晚期 CKD 患者中应用,尤其关注肾脏、心血管或者死亡等硬终点作为研究结局;
• 对于 RAS 阻滞剂的启用、或继续使用后出现的肾功能快速下降、高钾血症时,通过研究确定需要引起注意的阈值,尤其是在晚期糖尿病性肾脏病的患者中进行研究;
•在年老、蛋白尿量不多、或既往有肾功能快速下降、急性肾损伤的晚期 CKD 患者中,进行前瞻性的 RAS 阻断剂研究;

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编辑: 徐德宇

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