在美国，有1/3的终末期肾病（ESRD）患者第一次诊断时年龄已超过70岁。ESRD的老年患者该不该接受肾移植?为避免最高质量的移植物宝贵生存时间的浪费，能否让老年患者接受质量较差的供肾？为了回答这些问题，澳大利亚的Chapman和Lam教授在《Nature Reviews Nephrology》杂志上发表评论文章，旨在帮助医生为高龄ESRD患者是否接受肾脏进行移植提供建议。
肾移植是否是老年ESRD患者的有效治疗方式呢？
研究表明，针对一些并发症较少的老年ESRD患者，虽然肾移植后早期的死亡率增加，但仍然不抵改善患者总体生存预后的获益。另外系统性分析提示，虽然随着患者年龄增加，并发症不断增多，但肾移植与透析相比的优越性也在逐年增加。
如何评价肾脏质量呢？
来自移植的大样本统计分析提示，可以通过10项捐赠者相关信息所组成的供肾者档案指数（KDPI）进行肾脏评分从而预测预后。但由于不会收录可能存在的器官损伤、外伤或者畸形等与移植预后相关的信息从而使KDPI有其局限性。
如何分配器官呢？
单纯的血型及HLA配型方案中，最佳配型患者比配型最差患者的10年存活率明显增加。但实际只有极少数患者实现了配型的完全吻合。由于公平性与有效性的矛盾，如何分配器官是每个协会都面对的问题。做到对每个患者公平就不能将这些稀缺资源最大化利用，失去了有效性。如果一个协会简单根据预后最佳原则来分配器官，那就失去了公平性。
分配体系面临两个困境：1.在有更适合、更年轻能更好的利用一个高质量肾脏患者存在情况下能否将这个肾脏分配给一个预后可能并不理想的年老患者；2.低质量的肾脏是否就优先给年老、并不太适合的患者。2013年，美国器官分享网络（UNOS）要求将高质量的肾脏分配给预测预后最佳的患者，从而解决了第一个困境。
1999年出台的欧洲国家器官分配高级项目（ESP）旨在将年长捐献者的肾脏优先分配给老年患者，从而使老年患者尽快接受到器官。ESP与正规分配相比，患者五年生存率下降（60% vs 74%），移植器官的五年生存率同样下降（47% vs 64%），但患者的等待时间缩短（3.55年 vs 4.64年）。
Hernandez等人收集UNOS中137000位患者的信息，根据KDPI将器官质量分为5份，分别在不同年龄组的患者中进行预后分析。年龄50-59岁的患者中，最高质量器官组（KDPI评分前1/5）与最低质量器官组的器官五年生存率相差18%，表明KDPI还是很有预测价值的。
在70-79岁组患者中，预后随着KDPI的变化并不平稳，最差的器官组患者3年生存率仅为75%，而第二器官质量组预后最好，为85%，其余各器官质量组的预后没有显著差异。
该研究帮助医生使用KDPI为超过70岁的老年患者是否接受一个“不那么完美”的肾脏提供了建议：KDPI评分最差的20%器官的接受与否，需要非常谨慎的评估目前透析时的生命质量与数量才能决定。但是，质量排名前80%器官对年龄超过70岁的患者来说是等同的。
目前，临床上最大的挑战就是如何提高最差的20%器官移植后的患者预后。或许温暖的器官保存环境及其他技术可能帮助提高器官质量与移植预后。
