目前公认有三种类型肾小球肾炎同 HCV 感染相关：冷球蛋白血症性肾小球肾炎，膜增生性肾小球肾炎（MPGN）及膜性肾病（MN）。其中最常见的冷球蛋白血症性肾小球肾炎，常继发于 II 型混合性冷球蛋白血症（单克隆 IgMκ类风湿因子和多克隆 IgG）。除此之外，HCV 还可以导致 III 型冷球蛋白血症（多克隆 IgM 及 IgG），通常认为 HCV 感染不与 I 型冷球蛋白血症直接相关。
近期，来自美国 Ohio State 大学的 Jessica Hemminger 医生等在 AJKD 杂志报道了一例 HCV 感染合并继发于 I 型（单克隆 IgG）冷球蛋白血症的肾小球肾炎病例，认为其可能与并存 HCV 感染相关的淋巴增殖性疾病有关。现将此病例同大家分享。
病例介绍
患者 48 岁，女性，白人，有轻度高血压病史。8 年前确诊 HCV 感染，肾功能正常，体重指数 24.5 kg/m2，HIV 及 HBV 阴性，肝活检示轻度活动性慢性肝炎，开始每周皮下注射 100 mg 干扰素α治疗。1 年后，出现肾病综合征、受凉后红斑样皮损加重、血肌酐升高。骨盆和腹部 CT 扫描显示门部、髂、腹股沟淋巴结肿大，行肾活检。
实验室检查
表 1 实验室数据
肾活检病理
图 1 为光镜（HE 染色，A×600；B×100）：33 个肾小球，1 个球硬化，中度到显著性毛细血管内细胞增生，大量玻璃线圈样物质沿肾小球毛细血管袢沉积，偶见毛细血管内透明血栓（图 A），未见新月体。间质片状单核及浆细胞浸润，主要位于皮髓交界处（图 B）
图 2 为免疫荧光（×400）：系膜区及毛细血管袢 IgG 沉积，IgA 及 IgM 阴性，沉积的 IgG 为κ轻链型，λ轻链阴性
图 3为免疫荧光（×200）：冰冻切片中局灶单核细胞浸润，IgG1 及κ轻链阳性
图 4为电镜：特殊纤维样物质沉积于内皮细胞下，并未出现在肾小球基底膜及系膜基质（A×40000），纤维丝高倍放大显示出隐约微管样结构，平均直径约 12.2nm（B×150000）
病理诊断
1. 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎伴大量肾小球毛细血管袢 IgG1κ及类结晶物质沉积，符合 I 型冷球蛋白血症性肾小球肾炎
2. IgG1κ型低度 B 细胞淋巴增殖性疾病，肾实质局灶性受累
临床随访
立即开始应用 500 mg/d 甲泼尼龙，随后 100 mg/d 泼尼松，逐渐减量至 10 mg/d，6 月后停药。患者肾功能正常，蛋白尿下降，全血细胞减少消退，血清冷球蛋白为低水平（见表 1）。骨髓活检并未显示淋巴增殖性疾病依据，流式细胞学无显著变化。
PET-CT（肾活检后 10 天）显示散在纵膈、盆腔、腹股沟淋巴结，直径约 1 cm，大的右髂外淋巴结直径约 3.4 cm，3 个月后行 CT 扫描未见淋巴结肿大。
病例讨论
本病例为 I 型（IgG1κ）冷球蛋白血症性肾小球肾炎，可能继发于潜在的 B 细胞淋巴增殖性疾病，现已证实慢性 HCV 感染同不典型淋巴增殖相关。
通过此病例的学习，提示大家需要注意少见的，临床未检测到的「隐藏性」B 淋巴细胞增殖性疾病，其通常没有单克隆γ球蛋白血症以及骨髓的累及，却可以引起明显的肾脏疾病，类似于单克隆免疫球蛋白沉积病或没有显著 浆细胞肿瘤患者中的 AL 型淀粉样变。
表 2 冷球蛋白血症性肾小球肾炎的分型
表 3 冷球蛋白血症性肾小球肾炎的鉴别诊断
