肾病综合征

2015-05-30 17:29 来源:丁香园 作者:
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肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)不是一个独立性疾病,而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿(每日>3.5 g/1.73m2 体表面积)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30 g/L)、水肿伴或不伴有高脂血症。诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。

分为原发性、继发性和遗传性三大类,原发性 NS 属于原发性肾小球疾病,有多种病理类型构成。

引起原发性 NS 的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性。肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下:

微小病变型肾病:

光镜下肾小球基本正常,近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失(effacement)。

系膜增生性肾小球肾炎:

光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生,依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为 IgA 肾病及非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎。前者以 IgA 沉积为主,后者以 IgG 或 IgM 沉积为主,均常伴有 C3 于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物。

系膜毛细血管性肾小球肾炎:

光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插入到肾小球基底膜(GBM)和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈「双轨征」。免疫病理检查常见 IgG 和 C3 呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

膜性肾病:

光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson 染色);进而有钉突形成(嗜银染色),基底膜逐渐增厚。免疫病理显示 IgG 和 C3 呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见 GBM 上皮侧有排列整齐的电子致密物,常伴有广泛足突融合。

局灶性节段性肾小球硬化:

光镜下可见病变呈局灶、节段分布,表现为受累节段的硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等),相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示 IgM 和 C3 在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与 GBM 分离及裸露的 GBM 节段。

1. 大量蛋白尿

在正常生理情况下,肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用,当这些屏障作用受损时,致使原尿中蛋白含量增多,当其增多明显超过近曲小管回吸收量时,形成大量蛋白尿。在此基础上,凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素(如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

2. 血浆蛋白变化

a. NS 时大量白蛋白从尿中丢失,促进白蛋白肝脏代偿性合成增加,同时由于近端肾小管摄取滤过蛋白增多,也使肾小管分解蛋白增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时,则出现低白蛋白血症。此外,NS 患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失,也是加重低白蛋白血症的原因。

b. 除外血浆白蛋白减少外,血浆的某些免疫球蛋白(如 IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少,尤其是肾小球病理损伤严重,大量蛋白尿,和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

3. 水肿

肾病性水肿发生机制详见本篇第二章。NS 时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔内进人组织间隙,是造成 NS 水肿的基本原因。近年的研究表明,约 50% 患者血容量正常或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在 NS 水肿发生机制中起一定作用。

4. 高脂血症

高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中 LDL、VLDL 和脂蛋白(a)[1ipoprotein(a),Lp(a)] 浓度增加,常与低蛋白血症并存。其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关,目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。

微小病变型肾病:

a. 微小病变型肾病约占儿童原发性 NS 的 80%~90%,成人原发性。NS 约 10%~20%。本病男性多于女性,儿童高发,成人发病率降低,但 60 岁后发病率又呈现一小高峰。典型的临床表现为。NS,仅 15% 左右患者伴有镜下血尿,一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压和肾功能损害。

b. 本病约 30%~40% 病例可能在发病后数月内自发缓解。90% 病例对糖皮质激素治疗敏感,治疗后两周左右开始利尿,尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性,血浆白蛋白逐渐恢复正常水平,最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达 60%,若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制,本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎,进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。

一般认为,成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。

系膜增生性肾小球肾炎:

a. 本组疾病在我国的发病率很高,在原发性 NS 中约占 30%,显著高于西方国家。本病男性多于女性,好发于青少年。约 50% 患者有前驱感染,可于上呼吸道感染后急性起病,甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中,非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎者约 50% 患者表现为 NS,约 70% 患者伴有血尿;而 IgA 肾病者几乎均有血尿,约 15% 出现 NS。

随肾脏病变程度由轻至重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。

b. 本组疾病呈 NS 者,对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关,轻者疗效好,重者疗效差。

系膜毛细血管性肾小球肾炎:

a. 该病理类型约占我国原发性 NS 的 10%~20%。本病男性多于女性,好发于青壮年。约 1/4~1/3 患者常在上呼吸道感染后,表现为急性肾炎综合征;约 50%~60% 患者表现为。NS,几乎所有患者均伴有血尿,其中少数为发作性肉眼血尿;其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早,病情多持续进展。

50%~70% 病例的血清 C3 持续降低,对提示本病有重要意义。

b. 本病所致 NS 治疗困难,糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效,成人疗效差。病变进展较快,发病 10 年后约有 50% 的病例将进展至慢性肾衰竭。

膜性肾病:

a. 本病男性多于女性,好发于中老年。通常起病隐匿,约 80% 表现为 NS,约 30% 可伴有镜下血尿,一般无肉眼血尿。常在发病 5~10 年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达 40%~50%。

b. 膜性肾病约占我国原发性 NS 的 20%。约有 20%~35% 患者的临床表现可自发缓解。约 60%~70% 的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展,病理变化加重,治疗疗效则较差。本病变多呈缓慢进展,我国、日本和我国香港特区的研究显示,10 年肾脏存活率为 80%~90%,明显较西方国家预后好。

局灶性节段性肾小球硬化:

a. 该病理类型约占我国原发性 NS 的 5%~10%。本病好发于青少年男性,多为隐匿起病,部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及 NS 为其主要临床特点(发生率可达 50%~75%),约 3/4 患者伴有血尿,部分可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约 30% 有肾功能减退。

b. 多数顶端型 FSGS 糖皮质激素治疗有效,预后良好。塌陷型治疗反应差,进展快,多于两年内进入终末期肾衰。其余各型的预后介于两者之间。过去认为 FSGS 对糖皮质激素治疗效果很差,近年的研究表明 50% 患者治疗有效,只是起效较慢,平均缓解期为 4 个月。NS 能否缓解与预后密切相关,缓解者预后好,不缓解者 6~10 年超过半数患者进入终末期肾衰。

尿检:最初的尿液分析显示显著的蛋白尿每天>2 g/m2 或任意尿蛋白/肌酐比值>2,尿沉渣中通常包括透明、颗粒、脂肪、蜡样和上皮细胞管型。苏丹染色示管型中含脂质颗粒,识别巨噬细胞和肾小管细胞含有脂肪滴(卵圆形脂肪体),并在偏振光显微镜下发现折射性晶状体(双折射脂肪体)可诊断脂尿。

根据肾小球疾病的病因,可有镜下血尿和红细胞管型。白细胞主要在渗出性疾病和 SLE 中。淀粉样肾病时电镜下可见淀粉样纤丝。

尿钾通常在肾病水肿的发展期高;尿钠浓度经常<1 mmol/L(K+/Na+比值>1)。醛固酮分泌此期增髙,但在其他时间可能正常,尽管持续水肿存在。血清尿素氮或肌酐浓度随肾损害的程度而变化。

血液:低蛋白血症在化学测定或定量电泳时测到。白蛋白通常<2.5 g/dl,在儿童中有时<1 g/dl。肾病时某些载体蛋白会在尿中丢失。α和γ球蛋白,其他免疫球蛋白、肾上腺皮质激素和甲状腺激素、血浆铜蓝蛋白、转铁蛋白、抗链球菌溶血素 O(ASO)蛋白和补体水平常低。

脂血症表现为总胆固醇和三酰甘油水平升高。因为脂质产生增多和清除减少,严重低蛋白血症时血脂水平较正常时高 10 倍。

凝血病变常见,可能因为Ⅸ因子、Ⅻ因子和溶解血栓因子(尿激酶和抗凝血酶Ⅲ)尿中丢失及血清Ⅷ因子,纤维蛋白原和血小板水平升高。

一般治疗

1. 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后,可起床活动。

2. 给予正常量 0.8~1.0 g/(kg·d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于 126~147kJ(30~35kcal)。尽管患者丢失大量尿蛋白,但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过,可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展,故目前一般不再主张应用。

3. 水肿时应低盐(<3 g/d)饮食。为减轻高脂血症,应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食,而多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食。

对症治疗

1. 利尿消肿

对 NS 患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛,以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向,诱发血栓、栓塞并发症。

a. 噻嗪类利尿剂:主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段,通过抑制钠和氯的重吸收,增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪 25 mg,每日 3 次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。

b. 潴钾利尿剂:主要作用于远曲小管后段,排钠、排氯,但潴钾,适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不明显,可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶 50 mg,每日 3 次,或醛固酮拮抗剂螺内酯 20 mg,每日 3 次。长期服用需防止高钾血症,对肾功能不全患者应慎用。

c. 袢利尿剂:主要作用于髓袢升支,对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)20~120 mg/d,或布美他尼(丁尿胺)1~5 mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强 40 倍),分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

d. 渗透性利尿剂:通过一过性提高血浆胶体渗透压,可使组织中水分回吸收入血。此外,它们又经过肾小球滤过,造成肾小管内液的高渗状态,减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐 40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706 代血浆)(分子量均为 2.5 万~4.5 万),250~500 ml 静脉点滴,隔日 1 次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。

但对少尿(尿量<400 ml/d)患者应慎用此类药物,因其易与肾小管分泌的 Tamm-Horsfall 蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型,阻塞肾小管,并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死.

e. 提高血浆胶体渗透压:

血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分回吸收并利尿,如继而用呋塞米 60~120 mg 加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注,有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于 24~48 小时内由尿中排出,可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化,轻者影响糖皮质激素疗效,延迟疾病缓解,重者可损害肾功能。

故应严格掌握适应证,对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿(尿量<400 ml/d)的 NS 患者,在必需利尿的情况下方可考虑使用,但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。

2. 减少尿蛋白

a. 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管一间质损伤、促进肾小球硬化,是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。

b. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(如贝那普利)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(如氯沙坦),除可有效控制高血压外,均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性,有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用 ACEI 或 ARB 降尿蛋白时,所用剂量一般应比常规降压剂量大,才能获得良好疗效。

3. 主要治疗——抑制免疫与炎症反应

尽管上述 EBM 的研究结果绝大部分来自西方国家,但值得从中借鉴并结合我们自己的经验进一步实践,再加以科学地总结分析。

a. 在体内代谢为霉酚酸,后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,故而选择性抑制 T、B 淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为 1.5~2 g/d,分 2 次口服,共用 3~6 月,减量维持半年。已广泛用于肾移植后排异反应,副作用相对小。

近年一些报道表明,该药对部分难治性 NS 有效,尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果,但已受到重视。因其价格较高,目前仍作为二线用药。已有导致严重贫血和伴肾功能损伤者应用后出现严重感染的个案报道,应引起足够重视。

b. 应用激素及细胞毒药物治疗 NS 可有多种方案,原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待,制定个体化治疗方案。

c. 近年来根据循证医学(evidence-based medicine,EBM)的研究结果,针对不同的病理类型,提出的相应治疗方案为。

d. 单用激素无效,必须激素联合烷化剂(常用环磷酰胺、瘤可宁)。效果不佳的患者可试用小剂量环孢素,一般用药应在半年以上;也可与激素联合应用。

e. 早期膜性肾病疗效相对较好;若肾功能严重恶化,血肌酐>354μmol/L 或肾活检示严重间质纤维化则不应给予上述治疗。

f. 激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者,如严重、持续性 NS,肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等,应给予治疗。反之,则提议可先密切观察 6 个月,控制血压和用.ACEI 或(和)ARB 降尿蛋白,病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。另外,膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症,应予以积极防治。

g. 微小病变型肾病:常对激素治疗敏感,初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发,去除诱因后仍不缓解者可再使用激素,疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物,力争达到完全缓解并减少复发。

h. 膜性肾病:对于本病的治疗目前有较大的争议,根据循证医学已有以下共识:

i. 局灶节段性肾小球硬化:既往认为本病治疗效果不好,循证医学表明部分患者(30%~50%)激素有效,但显效较慢,建议足量激素治疗 [1 mg/(kg·d)] 应延长至 3~4 个月;上述足量激素用至 6 个月后无效,才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素。

j. 系膜毛细血管性肾小球肾炎:本病疗效差,长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者,目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据。临床研究仅发现口服 6~12 个月的阿司匹林(325 mg/d)和(或)双嘧达莫(50~100 mg,每日 3 次)可以减少尿蛋白,但对延缓肾功能恶化无作用。

k. IgA 肾病:参见本篇第五章「IgA 肾病」。

l. 环磷酰胺:是国内外最常用的细胞毒药物,在体内被肝细胞微粒体羟化,产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每千克体重 2 mg,分 1~2 次口服;或 200 mg,隔日静脉注射。累积量达 6~8 g 后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害,并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

m. 盐酸氮芥:为最早用于治疗 NS 的药物,治疗效果较佳。因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死,及严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用,目前临床上较少应用。

n. 其他:苯丁酸氮芥 2 mg,每日 3 次口服,共服用 3 个月,毒性较氮芥小,疗效差。此外,硫唑嘌呤亦有使用报道,但疗效也较弱。

o. 起始足量:常用药物为泼尼松 1 mg/(kg·d),口服 8 周,必要时可延长至 12 周;

p. 缓慢减药;足量治疗后每 2~3 周减原用量的 10%,当减至 20 mg/d 左右时症状易反复,应更加缓慢减量;

q. 长期维持:最后以最小有效剂量(10 mg/d)再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为甲泼尼龙(等剂量)口服或静脉滴注。因地塞米松半衰期长,副作用大,现已少用。

r. 糖皮质激素(简称激素):可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和 方案一般是:

根据患者对糖皮质激素的治疗反应,可将其分为「激素敏感型」(用药 8~12 周内 NS 缓解)、「激素依赖型」(激素减药到一定程度即复发)和「激素抵抗型」(激素治疗无效)三类,其各自  的进一步治疗有所区别。

长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用,少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死,需加强监测,及时处理。

s. 细胞毒药物:这类药物可用于「激素依赖型」或「激素抵抗型」的患者,协同激素治疗。若无激素禁忌,一般不作为首选或单独治疗用药。

t. 环孢素:
能选择性抑制 T 辅助细胞及 T 细胞毒效应细胞,已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性 NS。常用量为每日每千克体重 3~5 mg,分两次空服口服,服药期间需监测并维持其血浓度谷值为 100~200ng/ml。服药 2~3 个月后缓慢减量,疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。价格较昂贵及上述副作用及停药后易复发,使其广泛应用受到限制。

u. 麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil,MMF):

4. 并发症防治

NS 的并发症是影响患者长期预后的重要因素,应积极防治。

a. 袢利尿剂:对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量,以冲刷阻塞的肾小管管型;

b. 血液透析:利尿无效,并已达到透析指征者,应给血液透析以维持生命,并在补充血浆制品后适当脱水,以减轻肾间质水肿;

c. 原发病治疗。因其病理类型多为微小病变型肾病,应予以积极治疗;

d. 碱化尿液:可口服碳酸氢钠碱化尿液,以减少管型形成。

e. 感染:通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染,否则不但达不到预防目的,反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂(如胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等)能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染,应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗,有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素,但需视患者具体情况决定。

f. 血栓及栓塞并发症:一般认为,当血浆白蛋白低于 20 g/L 时,提示存在高凝状态,即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素钠 1875~3750U 皮下注射,每 6 小时 1 次(或可选用低分子肝素),维持试管法凝血时间于正常一倍;也可服用华法林,维持凝血酶原时间国际标准化比值(INR)于 1.5~2.5。

抗凝同时可辅以抗血小板药,如双嘧达莫 300~400 mg/d,分 3~4 次服,或阿司匹林 40~300 mg/d 口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早(6 小时内效果最佳,但 3 天内仍可望有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓,同时配合抗凝治疗,抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。

g. 急性肾衰竭: NS 并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命,若及时给予正确处理,大多数患者可望恢复。可采取以下措施:

h. 蛋白质及脂肪代谢紊乱:在 NS 缓解前常难以完全纠正代谢紊乱,但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构(如前所述),力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前,不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如:ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白;有研究提示,中药黄芪(30~60 g/d 煎服)可促进肝脏白蛋白合成,并可能兼有减轻高脂血症的作用。

降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,如洛伐他汀(lovastatin)等他汀类药物;或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类,如非诺贝特(fenofibrate)等。NS 缓解后高脂血症可自然缓解,则无需再继续药物治疗。

NS 预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括:

1. 病理类型:一般说来,微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。微小病变型肾病部分患者可自发缓解,治疗缓解率高,但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率,晚期虽难以达到治疗缓解,但病情多数进展缓慢,发生肾衰竭较晚。系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳,预后差,较快进入慢性肾衰竭。

对局灶节段性肾小球硬化影响预后的最主要因素是尿蛋白程度和对治疗反应,自然病程中无 NS 表现者 10 年肾存活率为 90%,而表现为 NS 患者为 50%;而 NS 中激素能使之缓解者 10 年肾存活率达 90% 以上,对激素治疗无效者相应的存活率仅为 40%。

2. 临床因素:大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化,上述因素如长期得不到控制,则成为预后不良的重要因素。

3. 存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。

a. 感染

与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是 NS 的常见并发症,由于应用糖皮质激素,其感染的临床征象常不明显,尽管目前已有多种抗生素可供选择,但若治疗不及时或不彻底,感染仍是导致 NS 复发和疗效不佳的主要原因之一,甚至造成死亡,应予以高度重视。

b. 血栓、栓塞并发症

由于血液浓缩(有效血容量减少)及高脂血症造成血液黏稠度增加。此外,因某些蛋白质从尿中丢失,及肝代偿性合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡;加之 NS 时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。

因此,NS 容易发生血栓、栓塞并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率约 10%~50%,其中 3/4 病例因慢性形成,临床并无症状);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响 NS 治疗效果和预后的重要原因。

c. 急性肾衰竭

NS 患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降,诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭,尤以微小病变型肾病者居多,发生多无明显诱因,表现为少尿甚或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理检查显示。肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常、或部分细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。

该急性肾衰竭的机制不明,推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关,即上述变化形成肾小管腔内高压,引起肾小球滤过率骤然减少,又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死,从而导致急性肾衰竭。

d. 蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如低 R 综合征等);药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速),影响药物疗效。

高脂血症增加血液黏稠度,促进血栓、栓塞并发症的发生,还将增加心血管系统并发症,并可促进肾小球硬化和肾小管一间质病变的发生,促进肾脏病变的慢性进展。

编辑: 王依丽

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