日本最新循证实践指南:肾病综合征

2016-06-11 08:55 来源:丁香园 作者:陈竹筠
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肾病综合征(NS)是以大量蛋白尿和低白蛋白血症或低蛋白血症为特殊临床表现的临床综合征,是由受损的肾小球基底膜对血清蛋白通透性增加而引起。

2002 年 NS 研究小组发行的「难治性肾病综合征指南(成人病例)」是日本第一个 NS 指南。2011 年,该研究小组和日本肾病协会(JSN)联合发行了日本第二个指南—「肾病综合征指南」。NS 研究小组以及 JSN 目标在 2014 年发行第三个 NS 指南。该新指南旨在通过循证医学为临床提供建议,并以描述一系列临床问题(CQs)的形式来展现。

根据研究设计,证据分为 6 个等级,最可靠的为 1 级,可靠性最差的为 6 级。当涉及特定治疗方法时,以证据等级为基准将建议分为 5 等,具体如下:1 级:系统性综述/meta 分析;2 级:至少 1 个随机对照试验(RCT);3 级:非 RCT;4 级:分析流行病学研究(队列研究或病例对照研究)或单目标调查研究(无对照);5 级:描述性研究(个案报道或病例系列);6 级:专家协会或个人意见,不基于患者数据。

建议分级:A 级:因科学依据充足强烈推荐;B 等有部分科学依据而推荐;C1 级:虽然只有较弱的依据但仍推荐;C2 级:依据较弱而不推荐;D 级:依据显示治疗无效或有害而不推荐。

肾病综合征的诊断标准

NS 定义为同时有大量蛋白尿(≥ 3.5 g/天)及低白蛋白血症(血清白蛋白 ≤ 3.0 g/dL),通常伴有水肿、血脂异常、凝血/纤溶系统异常、肾功能下降及免疫紊乱。治疗效果通常以治疗后尿蛋白水平来判定。

肾病综合征的实验室检查

NS 实验室检查可发现多种尿液及反映肾功能的指标异常,且因病理类型不同而表现不同。尿检可有高尿比重、多种尿液管型,血液学检查可有低白蛋白血症、高脂血症、肝肾功能异常、电解质异常、凝血/纤溶系统异常、激素紊乱及贫血。

肾病综合征的流行病学

截至 2010 年底,原发性肾小球疾病是最常见的肾小球疾病,而糖尿病肾病(DN)是最常见的继发性肾小球疾病。膜性肾病(MN)及微小病变性肾病综合征(MCNS)的总和占原发性肾小球疾病的 80%。在年龄 ≥ 65 岁的 NS 患者中,DN 及淀粉样变肾病比例最高,其次是原发性肾小球疾病。

MCNS 缓解率可高达 90% 以上,然而复发率也高达 30-70%。与 MCNS 相比,FSGS 缓解率低、肾功能预后差、易致终末期肾病。FSGS 的预后与缓解率相关,而约有半数 FSGS 对激素治疗无反应。在日本的数据中,20 年随访肾存活率约为 33.5%。日本 MN 的患者缓解率相对较高,单独激素治疗完全缓解及部分缓解率可达到 73.1%,约 30% 的病例可自然缓解,其 20 年随访肾存活率为 59%。

肾病综合征的并发症

NS 并发症多种多样,虽然队列研究证实心血管事件发生率较高,但日本的真实情况有所不同。糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗以及疾病本身都使得患者更易感染。海外报道同时也强调了血栓的高发生率,由于日本人群逐渐西化的生活方式使得本地区患者血栓发生率增加。NS 相关性恶性肿瘤在亚洲国家发生率较西方国家低。同时急性肾衰竭也是 NS 典型的并发症,尤其老年人更多见。

肾病综合征的治疗

1. 微小病变性肾病(MCNS)及局灶节段性肾小球硬化(FSGS)

(1)口服激素常作为 MCNS 的初始治疗方案,反应率 ≥ 90%(证据等级 B/C1);

(2)联合运用激素及环孢素对降低尿蛋白更有效,并可缩短复发性 MCNS 患者完全缓解的时间,但环孢素是否可防止肾功能下降不明确(证据等级 C1);

(3)口服激素作为初始治疗方案对 FSGS 有效,缓解率为 20-50%,但其功效依赖于病理类型,对于激素抵抗的病例需联合运用免疫抑制剂(证据等级 C1);

(4)联合运用激素及环孢素对 FSGS 有效(证据等级 C1);

(5)对频繁复发的成人 NS,在激素的基础上加用环孢素或环磷酰胺可有效降低尿蛋白水平(证据等级 C1);

(6)对激素抵抗的 FSGS,加用环孢素可有效降低尿蛋白水平(证据等级 C1)。

2. 膜性肾病(MN)

(1)表现为 NS 的 MN 患者需在免疫抑制剂的基础上辅以支持治疗(证据等级 C1);

(2)单独使用激素治疗表现为 MS 的 MN 对降低尿蛋白水平无效,但单独使用激素或激素联合环磷酰胺可有效延缓肾功能下降(证据等级 C1);

(3)联合使用激素及环孢素可有效降低尿蛋白水平(证据等级 C1);

(4)有报道称激素联合咪唑立宾可降低 MN 患者尿蛋白水平,但缺乏随机对照试验证据,且慢性肾功能不全患者咪唑立宾剂量应更加谨慎(证据等级 C1);

(5)海外国家广泛认为激素联合烷化物的治疗效果优于单用激素,但在日本患者中两者效果相似(证据等级 C1);

(6)使用 RAS 阻滞剂、降脂药或抗血小板药可降低 MN 患者尿蛋白水平,但对延缓肾功能下降无效(证据等级 C1)。

3. 膜增生性肾小球肾炎(MPGN)

儿童特发性膜增生性肾小球肾炎使用激素可有效降低尿蛋白水平且可延缓肾功能下降,在成人特发性膜增生性肾小球肾炎虽然证据支持,但仍推荐使用激素(证据等级 C1)。

3.1 激素的应用

(1)因口服激素半衰期长(12-36 h),故在未予激素脉冲式疗法时,需口服激素治疗(证据等级未分级);

(2)系统性水肿的患者应考虑静脉应用激素或予激素脉冲式疗法(证据等级 C1);

(3)无有效证据显示隔日服用激素可减少其副作用(证据等级未分级);

(4)对于复发性 NS 的治疗有两种观点:A、与初发 NS 治疗相同;B、予泼尼松龙 20-30 mg/d;这两种观点尚未达成一致(证据等级 C1);

(5)无证据显示 NS 缓解后需标准化激素维持治疗(证据等级 C1)。

3.2 免疫抑制剂的应用

(1)利妥昔单抗可能对降低尿蛋白水平有效,可作为治疗 NS 的选择之一(证据等级 C1);

(2)吗替麦考酚酯可能对降低尿蛋白水平有效,可作为治疗 NS 的选择之一(证据等级 C1);

(3)硫唑嘌呤可能对降低尿蛋白水平有效,可作为治疗 NS 的选择之一(证据等级 C2/C1)。

老年 NS 患者的治疗

有研究认为,在老年人中免疫抑制剂降低尿蛋白的功效与年轻者类似,但副作用发生率更高,其中苯丁酸氮芥的副作用高于环磷酰胺(证据等级 C1)。

肾病综合征的辅助支持治疗

1. RAS 阻滞剂可降低尿蛋白水平(证据等级 B);

2. 袢利尿剂联合/不联合噻嗪类利尿剂可减轻 NS 水肿(证据等级 B);

3. 白蛋白输注对改善水肿、利尿的作用并不确定(证据等级 D/C1);

4. 抗血小板药及抗凝血药对降低尿蛋白的作用不明确,但华法林可以降低致命性肺动脉栓塞的风险(证据等级 C2/C1);

5. 他汀类药物可降低 NS 患者甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白,升高高密度脂蛋白,但对改善预后的作用不明确(证据等级 C1);

6. 单独使用依泽替米贝的作用并不明确(证据等级 C2);

7. 血浆单采 LDL 可使尿蛋白水平下降近 50%(证据等级 C1);

8. 水肿及有腹水的患者可采用体外超滤法(ECUM)(证据等级 C1);

9. 为了预防免疫抑制剂后肺囊虫性肺炎,可预防性使用复方磺胺甲恶唑(证据等级 C1);

10. 免疫球蛋白支持治疗可预防 NS 患者感染性疾病的发生(证据等级 C1);

11. 免疫抑制剂可增加隐形感染肺结核转变为显性感染,故使用免疫抑制剂治疗的 NS 患者有必要行抗结核治疗(证据等级 C1);

12. 开始免疫抑制治疗前,需先进行乙型肝炎感染评估,若有现症感染,需先治疗乙型肝炎(证据等级 C1)。

肾病综合征的生活方式及饮食指导

1. 日本地区 NS 患者肿瘤发生率比欧美地区低,但日本 NS 患者肿瘤发生率是否高于普通人群并不明确(证据等级未分级);

2. 长期卧床可导致肺动脉栓塞及深静脉血栓,故需适度锻炼(证据等级 C2);

3. 除有禁忌,NS 患者应定期行疫苗接种(证据等级 B);

4. 避免过度使用激素,可预防激素导致的股骨头坏死(证据等级未分级);

5. 无明确证据证明初发或复发性 NS 与精神压力有关(证据等级 C1);

6. 无证据证明低脂饮食可改善 NS 患者预后(证据等级 C1)。

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编辑: 于昉

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