肾脏病的问卷测试仍然是 2015 年美国肾脏病年会上非常受与会者欢迎的一个环节。内容涵盖电解质酸碱紊乱、肾小球疾病、终末期肾病/透析和肾移植等方面。
上一期我们推出了肾脏替代治疗方面的测试题，本期我们将推出肾小球疾病方面的测试题，期待同行们一起来挑战一下。感谢美国哥伦比亚大学肾脏科的 Andrew S. Bomback 教授等分享试题于 2016 年的 CJASN 杂志上。（点此查看肾内医生脑力风暴：美国肾脏周终末期肾病病例测试题）
病例 1
无明确既往病史的 23 岁男性，因「出现皮疹 2 周」至急诊就诊。3 周前，他自觉发热伴夜间盗汗，持续 4 天。当他退烧后，出现了牙龈发炎和牙龈出血，伴胸痛和咽喉发炎。他就诊于初级保健医生处，处方了多西环素和阿昔洛韦。
不久后，他的双侧踝关节处出现皮疹。起初患者认为是蚊虫叮咬造成的，但是皮疹逐渐进展至双腿，并且看起来像水泡。在皮疹蔓延的第 2 周前，他又出现了踝关节、膝关节和肘关节处的疼痛和肿胀，这促使他至急诊就诊。
患者被收入院，给予经验性的头孢曲松治疗，并继续使用多西环素。患者同时还接受了静脉甲强龙 60 mg q8 h 的治疗。虽然进行了这些治疗，但患者的皮疹仍然进展，覆盖了他的双腿、双上臂、上躯干和阴囊，但是面部、手掌和脚底没有受累。
初始实验室检查指标：除了血小板计数 135000/ml 外，其它全血细胞计数正常。肝功能正常，血肌酐 0.9 mg/dl。性传播疾病全套检查阴性（包括 HIV），C 反应蛋白 100 mg/L，补体 C3 和 C4 水平正常，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，血培养和尿培养阴性。尿检提示蛋白 3+和潜血 3+。给予患者强的松 60 mg/d。经过 5 天甲强龙冲击治疗后皮疹无明显的改善。
问题 1A：接下来你会向患者推荐做何种检查或治疗？
A. 只做皮肤活检
B. 只做肾活检
C. 皮肤活检和肾活检都要做
D. 血浆置换
E. 大剂量丙种球蛋白（IVIG）
答案：A
解析
该患者的临床表现提示过敏性紫癜（HSP），也被称为「IgA 血管炎」（IgAV）。经典的 HSP 表现为皮疹、关节痛、腹痛和肾脏疾病，而该患者符合其中三项表现。但是由于该患者对激素的经验性治疗没有应答，而且他的临床表现也符合其它非 IgA 型血管炎，因此诊断必须要由组织活检来证实。
肾活检或皮肤活检能证实该患者 IgAV 的诊断。皮肤活检通常足以诊断 IgAV，尤其是病变出现不到 24 小时的采样。由于该患者没有严重的肾小球肾炎（GN）的临床证据，在该患者中进行创伤性较小的皮肤活检是合理的。由于该患者的尿检定性提示蛋白尿没有超过 3+，如果定量检测达到肾病综合征（NS）的范围，可能需要改变该患者的诊断策略。
在这个病例中进行了皮肤活检，结果证实是「白细胞破碎性血管炎」。考虑到临床怀疑 IgAV，对皮肤标本进行了免疫荧光检测，证实了 IgA 和 C3 在血管壁处沉积，符合诊断。继续口服糖皮质激素 60 mg/d，计划第 4 周开始减量，批准患者出院。
皮肤活检后的第 3 天，患者出现肉眼血尿，他又来到急诊室。化验检查提示血肌酐 1.2 mg/dl（出院时 0.9 mg/dl），尿液分析提示蛋白 3+和潜血 3+，血清白蛋白 2.4 g/dl。再次收入院，24 小时尿蛋白定量 7000 mg。
问题 1B：接下来你会向患者推荐做何种检查或治疗？
A. 停止口服强的松，开始静脉激素冲击治疗
B. 肾活检
C. 继续口服强的松，加做血浆置换
D. 停止口服强的松，开始静脉激素冲击治疗，加做血浆置换
E. 继续口服强的松，加用静脉环磷酰胺
答案：B
解析
之前已由皮肤活检证实为 IgAV，并且患者已经接受糖皮质激素治疗。虽然接受了恰当的治疗，但有证据显示他的肾脏受累加重，出现血肌酐水平升高和 NS 范围的蛋白尿。在 IgAV 中肾脏受累通常是成人比儿童更严重，急性肾损伤（AKI）和 NS 比例更高。在这些情况下，可能必需进行免疫抑制治疗的升级，因此推荐进行肾活检来指导这样的治疗决策。
该患者的肾活检结果显示弥漫性毛细血管内增生和局灶性新月体性 GN。光镜下 17 个肾小球中 7 个（41%）有局灶性细胞性新月体（图 1）。免疫荧光如所料想的那样主要是 IgA 沉积（3+），IgG 和 C3 染色亮度（1+），κ和λ染色亮度相同，Fib 染色亮度（2+）。这些结果符合 IgA 肾病（HSP 肾炎），中度到严重的疾病活动性，没有显著的慢性化征象。
图 1为光镜下患者的肾活检病理结果（放大 400 倍）
问题 1C 接下来对该患者最合适的治疗是什么？
A. 停止口服强的松，开始静脉激素冲击治疗
B. 继续口服激素，加用利妥昔单抗
C. 继续口服激素，加做血浆置换
D. 停止口服强的松，开始静脉激素冲击治疗，加用 IVIG
E. 继续口服激素，加用静脉环磷酰胺
答案：E
解析：
治疗这种患者的证据基础有限，几乎大部分来自于病例系列报道。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）将新月体性 IgA 肾病定义为：肾小球内新月体比例>50% 伴有肾功能迅速进展恶化。这种情况下建议使用激素联合环磷酰胺方案。该患者并不完全符合新月体性 IgA 肾病定义的标准，但是该病例强调了使用指南作为临床决策的起点而不是终点。
将>50% 的新月体做为定义新月体性 IgA 肾病的阈值是基于小规模回顾性的研究，因此在 KDIGO 临床实践指南中明确指出这一定义的证据级别是很低的。许多中心认为较低的肾小球新月体比例（如 25% 或 33%）可以作为疾病活动性更好的指标。
肾活检结果显示中度到重度的疾病活动性伴有显著的新月体。患者接受了糖皮质激素治疗近 2 周，其中包括 5 天的甲强龙冲击治疗。由于患者的表现符合新月体型快速进展性 GN，因此需要在他的治疗方案中加用环磷酰胺。血浆置换和 IVIG 在小样本量的无新月体的 HSP 肾炎患者中做过试验，利妥昔单抗正在一项进展性 IgA 肾病的试验中进行评估。
病例 2
一位 79 岁的女性患者，既往有高血压和乳腺癌病史（11 年前进行了乳腺切除术和化疗）。由于「新出现的浮肿 4 周」就诊于初级保健医生处。浮肿初发于双脚，现在延伸至脚踝处。除了浮肿外，没有其他症状。体格检查的阳性发现主要是血压升高和双侧小腿中间凹陷性浮肿。
实验室检查提示血肌酐升高（1.31 mg/dl），eGFR 39 mL/min/1.73m2。尿检提示蛋白尿 3+，无血尿。她被转诊至肾科医生处。实验室复检证实了血肌酐升高，24 小时尿蛋白排泄量 8.6 g/d，血清白蛋白 2.4 g/dl。此外，补体 C3 和 C4、抗核抗体 ANA、ANCA、乙肝病毒和丙肝病毒、血清蛋白电泳和尿蛋白电泳均阴性或正常范围内。进行了肾活检。光镜如图 2 所示。
图 2为患者的肾活检病理光镜结果（放大 400 倍）
问题 2A：这份肾活检标本中可以看到什么病变？
A. FSGS 塌陷型
B. 膜性肾病（MN）
C. FSGS 顶端型
D. 淀粉样变性
E. 微小病变病（MCD）
答案：C
解析：
肾活检标本显示为 FSGS 顶端型，也称为「肾小球顶端型病变」（GTL），这一亚型显著的特点是肾小球顶端有节段性病变，邻近近曲小管的起源处。该病例的活检标本符合 GTL 的描述。剩余的肾小球电镜下表现为弥漫性足突融合，类似于 MCD 的病变。
FSGS 的哥伦比亚分型使用较少限制标准，并且定义顶端型病变为出现至少一个病变，而没有塌陷性病变或门周硬化。因此，顶端型 FSGS 可能还包含其它节段性硬化病变的肾小球。
较少在老年患者（定义为 ≥ 65 岁）和高龄老年患者（定义为 ≥ 80 岁）的肾活检标本中发现 FSGS。当发现时，通常要考虑继发性原因。该病例的临床特点：非常高龄的老年患者表现为 NS 和 AKI，没有表现为该年龄段最常见的 MCD。
GTL 的临床表现模拟了急性起病或 NS 持续时间短的 MCD。同 MCD 一样，尤其是在老年患者中，GTL 可以表现为 AKI，伴随着 NS 的缓解而肾功能恢复，可能是由于低蛋白血症背景下血流动力学的影响所致。
问题 2B：这位 79 岁的患者而言，下列哪项是最合适的治疗计划？
A. 仅仅予以保守治疗（血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体阻断剂 ARB）
B. 大剂量口服强的松（1 mg/kg/d 或 2 mg/kg 隔天）8~12 周，然后逐渐减量
C. 小剂量口服强的松（0.5 mg/kg/d 或 1 mg/kg 隔天）8~12 周，然后逐渐减量
D. 环孢素 3.5 mg/kg/d 或他克莫司 0.1 mg/kg/d，一天两次，避免使用激素
E. 利妥昔单抗 375 mg/m2，每周一次，连续 4 周
答案：B
问题 2B 解析
治疗表现为 NS 的 FSGS 时有指征使用免疫抑制剂。FSGS 的 GTL 型大部分都与 NS 范围的蛋白尿有关，顶端型是 FSGS 病变中治疗应答率最好的亚型，缓解率达到 80%。相反地，塌陷型 FSGS 的缓解率通常只有 10%~15%，未分类（NOS）型 FSGS 缓解率在 30%~40%。
伴随的 AKI 使得该病例的治疗更为必要。一线治疗方案应该是强的松 1 mg/kg/d 或 2 mg/kg 隔天，8-12 周，然后逐渐减量。大剂量强的松方案在老年患者和高龄老年患者人群中的安全性数据还很缺乏，较低剂量的强的松也许能降低这一人群中激素相关的不良反应的风险。
然而，低剂量的口服激素方案较大剂量激素方案一直显示出较低的缓解率。环孢素和利妥昔单抗通常用于激素抵抗或激素依赖的 FSGS 病例和有明确激素使用禁忌证的病例，不应该作为一线治疗方案。
