日本儿童肾病协会科学委员会 2005 年即推出第一版治疗儿童原发性肾病综合征的临床实践指南，并于 2013 年进行了修订。2015 年该委员会在 Clin Exp Nephrol 上发表了英文版，供大家学习交流。本文简介该指南的药物治疗部分。
指南推荐级别：A：科学证据充分，强烈推荐；B：有一定科学证据，推荐；C1：较弱科学证据，弱推荐；C2：较弱科学证据，不推荐；D：科学证据提示无效或有害，不推荐。
指南首先对文中出现的专业名词给予精确的定义。见表 1。
表 1 名词定义
| 名词 | 定义 |
肾病综合征 | 严重的蛋白尿（≥ 40 mg/h/m2）或晨尿蛋白肌酐比 ≥ 2.0 g/g Cr 且低蛋白血症（血白蛋白 ≤ 2.5 g/dL）。 |
完全缓解 | 连续 3 天晨尿试纸测试蛋白阴性； 或连续 3 天晨尿蛋白肌酐比＜0.2 g/g Cr。 |
不完全缓解 | 晨尿试纸测试蛋白 ≥ 1+或晨尿蛋白肌酐比 ≥ 0.2 g/g Cr 且血白蛋白＞2.5 g/dL。 |
复发 | 连续 3 天晨尿试纸测试蛋白 ≥ 3+。 |
激素敏感 | 每天使用泼尼松龙后 4 周内完全缓解。 |
频繁复发 | 初次缓解后 6 个月内复发 2 次以上； 或连续 12 个月内复发 4 次以上。 |
激素依赖 | 连续出现两次泼尼松龙减量时或停药后 14 天内复发。 |
激素抵抗 | 每天使用泼尼松龙后 4 周后仍没有完全缓解。 |
初始无应答 | 初次治疗周期即有激素抵抗。 |
迟发无应答 | 一次或多次缓解周期后才出现的激素抵抗。 |
难治性肾病综合征 | 激素敏感型肾病综合征频繁复发或激素依赖，即使使用标准的免疫抑制药物，仍然需要长期的激素治疗； 或激素抵抗型肾病综合征，即使使用标准的免疫抑制药物，仍然不能完全缓解。 |
指南 1：肾穿刺
有些情况需在发病时即行肾穿刺以明确组织学诊断、制定治疗方案。如：（1）一岁以下；（2）持续的肉眼血尿；（3）高血压、肾功能不全；（4）低补体血症；（5）肾外症状（如皮疹、紫癜）。因为上述患者可能并非微小病变型肾病综合征，而存在其他的组织病变类型。（B）
治疗时有激素抵抗时建议肾穿刺明确组织学诊断、制定治疗方案。（B）
给予长程钙调磷酸酶抑制剂治疗时，即使没有肾功能不全，治疗后 2~3 年也应考虑行肾穿刺评估药物肾毒性。（C1）
指南 2：激素敏感型肾病综合征的激素治疗
儿童原发性肾病综合征初发和复发，均以激素（泼尼松龙）为一线首选药，因为大部分患者是微小病变型。（A）
初发的儿童原发性肾病综合征，推荐 ISKDC 方案或长程逐渐减量方案。（B）
ISKDC 方案：泼尼松龙×8 周。（1）60 mg/m2/day 或 2.0 mg/kg/day，分三次口服，×4 周，每日最大剂量 60 mg/day；随后（2）40 mg/m2或 1.3 mg/kg，隔日一次清晨顿服，×4 周，每次最大剂量 40 mg/隔日。
长程逐渐减量方案：泼尼松龙×3~7 个月。（1）60 mg/m2/day 或 2.0 mg/kg/day，分三次口服，×4 周，每日最大剂量 60 mg/day；随后（2）40 mg/m2或 1.3 mg/kg，隔日一次清晨顿服，每次最大剂量 40 mg/隔日，并逐渐减量持续 2~6 个月。减量的方法由临床主治医师酌情处理。
复发的儿童原发性肾病综合征，推荐修订版 ISKDC 方案或长程逐渐减量方案。（C1）
修订版 ISKDC 方案：泼尼松龙。
（1）60 mg/m2/day 或 2.0 mg/kg/day，分三次口服，至蛋白尿消失至少 3 天，总疗程不超过 4 周，每日最大剂量 60 mg/day；
（2）60 mg/m2或 2.0 mg/kg，隔日一次清晨顿服，×2 周，每次最大剂量 60 mg/隔日；
（3）30 mg/m2或 1.0 mg/kg，隔日一次清晨顿服，×2 周，每次最大剂量 30 mg/隔日；
（4）15 mg/m2或 0.5 mg/kg，隔日一次清晨顿服，×2 周，每次最大剂量 15 mg/隔日。
长程逐渐减量方案中减量的方法由临床主治医师酌情处理。
指南 3：频繁复发型和激素依赖型肾病综合征的治疗
推荐使用免疫抑制剂（如环孢素、环磷酰胺），因为长期使用激素会导致各种副作用。（B）
环孢素
（1）起始剂量 2.5~5 mg/kg/day，分两次口服。其后根据血药浓度调整。（A ）开始 6 个月药物谷浓度 80~100ng/mL，其后 60~80ng/mL。
（2）建议治疗后 2~3 年行肾穿刺，评估长期使用环孢素的肾毒性。即使没有肾功能不全也应执行。(C1 )
环磷酰胺
（1）起始剂量 2~2.5 mg/kg/day，最大剂量 100 mg/day，每日一次×8~12 周。（A ）
（2）不建议使用第二个疗程，且累积剂量不应超过 300 mg/kg。（A ）
咪唑立宾
（1）不推荐使用标准剂量（4 mg/kg/day，最大 150 mg/day），该剂量不能充分有效。（C2）
（2）推荐大剂量（7~10 mg/kg/day，一日一次），药物峰浓度（服药后 2 小时或 3 小时）达到 3.0ug/mL 或更高，才能预防复发。（C1）
指南 4：频繁复发型和激素依赖型肾病综合征的其他治疗
利妥昔单抗
（1）利妥昔单抗被认为对难治性频繁复发型和难治性激素依赖型肾病综合征有效。我们建议仅用于难治性肾病综合征。（C1 ）
（2）利妥昔单抗单次剂量 375 mg/m2 静脉滴注，使用 1~4 次，每次间隔一周。（C1）
霉酚酸酯
（1）当标准的免疫抑制药物出现副作用不能使用时，可考虑使用霉酚酸酯治疗频繁复发型和激素依赖型肾病综合征。（C1 ）
（2）霉酚酸酯的剂量为 1000~1200 mg/m2/day 或 24~36 mg/kg/day，最大剂量 2 g/day，分两次口服。（C1 ）
他克莫司
（1）因环孢素对容貌的副作用(多毛症和牙龈肥大)而不能使用时，可考虑使用他克莫司治疗频繁复发型和激素依赖型肾病综合征。（C1）
（2）他克莫司起始剂量 0.1 mg/kg/day，分两次口服，其后根据血药浓度调整。（C1）
指南 5：激素抵抗型肾病综合征的治疗
建议肾穿刺明确激素抵抗型肾病综合征的组织学诊断。（B ）
环孢素是激素抵抗型肾病综合征的一线治疗药物。（A ）
（1）环孢素起始剂量 2.5~5.0 mg/kg/day，分两次口服，其后根据血药浓度调整剂量。（B ）血药谷浓度 100~150ng/mL（3 个月内）；80~100ng/mL（3 个月~1 年）；60~80ng/mL（1 年以后）。
（2）使用环孢素 4~6 个月后仍不能达到至少部分缓解，需重新考虑治疗方案。（C1）
（3）使用环孢素 4~6 个月内能达到部分缓解或完全缓解时，继续使用 1~2 年。（C1 ）
（4）联合使用小剂量激素（泼尼松龙 0.5~1.0 mg/kg 隔日一次）可提高缓解率。（C1 ）
（1）环孢素联用激素冲击方案能诱导缓解。（C1 ）激素冲击方案：每次静脉使用甲泼尼龙 20~30 mg/kg（最大剂量 1 g），一日一次，每周连续使用 3 天为一个疗程。
（2）不建议单独使用激素冲击方案来诱导治疗。（C2 ）
不建议使用环磷酰胺诱导治疗儿童激素抵抗型肾病综合征。（C2）
环孢素联用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂可有效减少蛋白尿。（B ）
激素抵抗型肾病综合征缓解后复发仍建议使用泼尼松龙。（C1 ）
指南 6：激素抵抗型肾病综合征的其他治疗
LDL 单采和血浆置换可考虑用于难治性激素抵抗型肾病综合征。（C1）
利妥昔单抗可考虑用于难治性激素抵抗型肾病综合征。（C1）
他克莫司
（1）因为环孢素对容貌的副作用(多毛症和牙龈肥大)而不能使用时，他克莫司可考虑用来治疗激素抵抗型肾病综合征。（C1）
（2） 他克莫司起始剂量 0.1 mg/kg/day，分两次口服，其后根据血药浓度调整剂量。（C1 ）
指南 7：儿童原发性肾病综合征的长程药物治疗
儿童向成人过渡时期，诱导缓解的激素治疗方案建议从 ISKDC 方案转为更接近成人的方案。（C1 ）
不可避免的情况下，环孢素可能会重复连续使用 2~3 年，应该密切留意药物疗程的适当性、血药浓度、累积剂量，建议必要时考虑肾穿刺检查肾毒性。（C1 ）
环磷酰胺必须限制使用，每个患者一生只能使用一个疗程的累积剂量。（A ）
需要联用激素和多种免疫抑制剂时，使用前一定要充分理解每一种药物的特性和副作用。（C1 ）
