新春佳节，好吃的肉肉好多，对于肾病患者来说，小心磷过量了。肾脏在磷调节中扮演重要作用，因此，有肾病的患者常常出现血磷失衡。那么，磷的代谢是如何影响慢性肾脏病患者的预后呢？最近，由荷兰 VU 大学医学中心的 Marc G. Vervloet 等对磷在慢性肾脏病中作用进行了综述，发表在 NATURE REVIEWS-NEPHROLOGY 上。
重要信息
1. 在普通人群和慢性肾脏病人群中，血磷浓度升高与心血管并发症发生率、全因死亡率密切相关；
2. 血磷浓度受昼夜节律和饮食影响；
3. 在心血管风险的预测上，单次血磷检测的预测价值比空腹早晨血磷检测要高；
4. 成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）是维持血磷稳态的重要激素，也是心血管事件的独立预测因子；
5. 经常被忽略的磷来源，在慢性肾脏病患者中是骨、在其他人群中是食物添加剂；
6. 饮食或药物干预降低血磷的临床获益仍未明确，主要因为缺乏设计良好的临床试验。
图 1 慢性肾脏病中的「磷稳态」失衡
分析：
a 在健康人群中，磷来源于饮食或内源性生成。磷引起成纤骨源性成维细胞生长因子（FGF-23）和甲状旁腺激素 (PTH) 表达。FGF-23 和 PTH 均为利磷激素，激活肾小管顶膜上的 NaPi 2a 通道从血液中对磷酸盐的摄取。这种摄取限制了磷酸盐在尿液中的重吸收，促进磷的排出。
FGF-23 的表达受两种内分泌性负反馈弧调节。第一种反馈弧涉及维生素 D，FGF-23 抑制激活维生素 D 并诱导维生素 D 分解，另一方面，1,25-二羟维生素 D 作为活化的维生素 D 上调 FGF-23 水平，通过上调磷转运体 NaPi 2b 表达，增加磷从胃肠道的吸收。第二种内分泌腺性反馈弧涉及 PTH，PTH 刺激 FGF-23 分泌，在生理状态下 FGF-23 抑制 PTH。
b 在慢性肾脏病人群中，肾脏对磷分泌功能受损，导致磷超载，引发 FGF-23 的增多，从而导致维生素 D 的不足。磷超载和维生素 D 的缺乏，进一步引起 PTH 的升高，从而导致循环中的 FGF-23 升高。
图 2 慢性肾脏病患者中，磷和 FGF-32 对心血管疾病的发生的潜在作用
慢性肾脏病患者常常合并高磷酸血症和高 FGF-23。高 FGF-23 可能直接通过激活心肌细胞的病理性肥大基因转录，引起左心室肥大。同时，高磷酸血症和 Klotho 缺乏将干扰内皮细胞功能，增加动脉壁钙化和瓣膜性疾病。高磷血症和高 FGF-23 可能通过这两个机制，增加慢性肾脏病患者合并心血管疾病。
图 3 不同种类蛋白的生物利用度
植物源性磷酸盐的生物利用度最低，来自非有机食品的食物添加剂，其磷酸盐的生物利用度最高，更容易引起高磷血症。
总的来说，高磷血症是普通人群和 CKD 人群全因死亡的独立危险因素。血磷水平存在不同的昼夜节律，在不同的时点测量血磷，有着不同的临床解读。无论是临床流行病学研究，还是实验研究，均揭示了高磷血症的病理机制是影响心血管结构。这一发现进一步确认了控制高磷血症的重要性。对不同种类蛋白中磷生物利用度的研究，有助于我们明了如何限制磷的摄入又不会导致营养不良。未来的研究将更多地关注如何控制血磷以及控制血磷后是否有更高的远期预后。
