不知从何时开始，一提起降钾治疗，相当多的临床医生第一考虑的药物并非什么钙剂，并非什么高糖胰岛，而是一种叫做「聚磺苯乙烯钠散」（Sodium polystyrene sulfnoate，SPS）的神药！
做为一种树脂成分为主的药物，该药能够降低血钾主要是通过如下机制：树脂中的钠离子在肠道内与钾离子发生离子交换作用，以粪便的形式排出体外 [1]。基本上，这个过程跟血液透析水处理过程中的软水罐里的过程是类似的。
想当年，该药的面世确实是高钾血症治疗界的一件大事，似乎有了此药，很多需要以输液为主要给药方式的各种治疗方案，如胰岛素+葡萄糖组合，钙剂什么的，一时间都花容失色，被临床医生们无情地打入了冷宫。这一现象，在最近几年国内肾脏病界的临床实践中似乎也开始重复同样的戏码。
临床医生喜欢使用该药大概是基于以下三方面原因：
1. 使用方便，口服即可，至少比静脉输液简单的多；
2. 降钾疗效确切，尤其在患者不愿意接受透析治疗或者透析安排起来不太方便的情况下；
3. 使用安全，不良反应少，临床上似乎很少见 SPS 引起的严重不良事件发生。
可当我们重新翻看该药发展的历史进程时，就会发现，事情似乎没有想象的那么简单。
使用阳离子交换树脂做为降钾材料的历史可以追溯到 1950 年，那一年，Elkinton 等成功使用了一种含有羧基的阳离子树脂材料治疗了 3 例高钾血症的患者 [2]。不过，该种树脂材料使用铵基阳离子与钾离子发生置换，这种材料以及以氢离子为置换物质的树脂材料有可能会导致代谢性酸中毒 [3] 以及口腔溃疡 [4] 的不良反应，限制了其进一步的应用。
类似的，以钙离子为置换物质的树脂材料，虽然有可能对高磷血症有一定好处，却容易导致高钙血症 [5~6]，也在很大程度上限制了其应用。最终，以钠离子为置换离子的「聚磺苯乙烯钠」（SPS）在众多产品中脱颖而出，成为了目前市面上最为常用的阳离子交换树脂 [7]。
最初，人们发现 SPS 可能导致便秘的副作用，为了解决该临床问题，尝试了灌肠或者同时使用缓泻剂（如山梨醇）的方法 [8]。
1961 年，Flinn 更进一步，直接将山梨醇成分加入到 SPS 之中制成复方制剂来使用，自此以后，这种复方制剂配方成为了常规剂型上市，在美国处方量高达每年 500 万支 [9]。
SPS 降钾的疗效起效比较慢，服药后 4~24 小时后才能看到明显的血钾下降。通常，口服剂量为 15~30 g，而每 1 g 树脂能够结合 1.2m Eq 的钾离子，同时，有 2~3m Eq 的钠离子被吸收入血。这两个数字之间的差值其实代表了部分被树脂置换的其他阳离子 [10]。
除了口服方式之外，SPS 还可以以灌肠形式给药。方法为：30-50 g 树脂加入 100 mL 温水或 20% 葡萄糖溶液中制成乳液，将灌肠的导管自肛门插入 20 cm，到达乙状结肠，使用重力将乳液灌入，保留 30~60 min[11]。
值得注意的是，SPS+山梨醇的方式灌肠治疗的话，有可能诱发慢性肠坏死，因此，并不推荐这一组合进行灌肠给药 [12 ]。
有人做了动物实验提示 SPS+山梨醇的复方制剂可导致肠道损伤，其中山梨醇可能起最主要作用 [12 ]，不过，在人体病理组织中，可在受损的肠道粘膜里找到 SPS 结晶 [13]。也有文献报道单纯使用 SPS 口服，而未同时服用山梨醇，同样会导致结肠坏死 [14]。
SPS 导致结肠坏死往往发生在肠道手术后一周之内，通常是与山梨醇的复方制剂形式给药。比如，有文献统计了 117 例肠道手术后一周内使用 SPS+山梨醇复方制剂的患者，其中 2 例发生了肠道坏死 [15]。值得注意的是，在一项 SPS+山梨醇复方制剂导致肠道坏死的病例回顾中，11 例患者中，只有 2 例是发生在肠道手术之后，其他 9 例并无肠道手术病史 。
截至 2005 年，美国食品与药品监督局（FDA）共收到了 35 例严重肠道并发症的病例，其中很多是致死性的。于是，2005 年，FDA 取消了 SPS 标签中同时或者服药后加用山梨醇的建议。不过，FDA 仍然允许最为常用的 SPS 与山梨醇的混悬液成品在市场上销售，因为其山梨醇的浓度为 33%，而非容易导致肠坏死的 70% 浓度溶液 [9]。
这个结果的背景很大程度上是制药公司与 FDA 之间博弈的结果。2006 年，美国某制药总裁曾与 FDA 进行过沟通，最终的结果是 FDA 允许其 33% 山梨醇溶液与 SPS 混悬液产品继续销售，主要是基于如下证据：该公司产品山梨醇浓度为 33%，而当时所有致死性病例的浓度均为 70%。
该公司自 1982 年该产品上市以来并未收到任何一例消化道不良反应的报道，而当时该产品每年销售量已达到 500 万支；同时，该公司赞助的一项研究显示，大鼠使用 70% 山梨醇灌肠可导致肠坏死，而 33% 浓度的山梨醇并不会发生上述并发症 [9]。
不过，自那时起，越来越多的肠道坏死并发症病例被报道出来，其中一些病例使用的山梨醇浓度为 33%。因此，到了 2009 年 9 月，FDA 再次更改了 SPS 粉剂的安全标签，不再建议同时使用山梨醇，而不管其浓度到底是 33% 还是 70%[16]。
吊诡的是，即使 FDA 做出了上述各种建议的更改，在美国市场上，很多药店和医院仍然仅有 SPS 与 33% 山梨醇预混的复方制剂提供，而且，70% 的山梨醇溶液仍然是药店里面随手就可以买到的非处方药 [9]。
在这种情况下，医学界的争论仍在持续。一方面，Harel 等强烈呼吁要警惕 SPS，尤其是其与山梨醇的复方制剂的严重不良反应 [17]；另一方面，也有学者认为每年 500 万支的如此大处方量的情况下，其严重不良反应发生率却如此之低（远远低于 0.1%），恰恰证明了该药的安全性 [18~19]。
虽然目前尚无明确证据证明单纯使用 SPS 对肠道的不良反应，尤其是致死性的肠坏死等，但临床医生在针对高钾血症患者给予 SPS 处方时，应充分考虑其必要性和风险。尤其一些肠道术后、既往有肠梗阻病史、肠蠕动减慢、缺血性肠道疾病以及肾移植受体的患者，还是要格外小心肠坏死的风险 [9]。
在中国，目前市面上最常见的聚磺苯乙烯钠制剂是散剂，里面并不含有山梨醇等导泻药物，因而，似乎发生上述严重并发症的风险要小得多，但该药在美国的临床实践中已经出现的一些问题是值得我们警惕的。至少在循证医学证据并不十分充分的情况下，把该药当成降钾治疗的一线药物并不是非常妥当的。
参考文献
[1] Allon M: Treatment and prevention of hyperkalemia in end-stage renal disease. Kidney Int 43:1197–1209, 1993.
[2] Elkinton JR, Clark JK, Squires RD, et al: Treatment of potassium retention in uremia with cation exchange resin: preliminary report. Am J Med Sci 220:547–552, 1950.
[3] Scherr L, Ogden DA, Mead AW, et al: Management of hyperkalemia with cation-exchange resin. N Engl J Med 264:115–119, 1961.
[4] Evans BM, Jones NC, Milne MD, et al: Ion-exchange resins in the treatment of anuria. Lancet 265:791–795, 1953.
[5] Monzu B, Caramelo C, Traba ML, et al: Effect of potassiumchelating resins on phosphorus absorption. Nephron 68:148, 1994.
[6] Papadimitriou M, Gingell JC, Chisholm GD: Hypercalcaemia from calcium ion-exchange resin in patients on regular haemodialysis. Lancet 2:948–950, 1968.
[7] Agarwal R, Afzalpurkar R, Fordtran JS: Pathophysiology of potassium absorption and secretion by the human intestine. Gastroenterology 107:548–571, 1994.
[8] Flinn RB, Merrill JP, Welzant WR: Treatment of the oliguric patient with a new sodium-exchange resin and sorbitol. N Engl J Med 264:111–115, 1961.
[9] Sterns RH, Rojas M, Bernstein P, et al: Ion-exchange resins for the treatment of hyperkalemia: are they safe and effective? J Am Soc Nephrol 21:733–735, 2010.
[10] Evans KJ, Greenberg A: Hyperkalemia: a review. J Intensive Care Med 20:272–290, 2005.
[11] Gales MA, Gales BJ, Dyer ME, et al: Rectally administered sodium polystyrene sulfonate. Am J Health Syst Pharm 52:2813–2815, 1995.
[12] Lillemoe KD, et al: Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) in sorbitol enemas: clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 101:267–272, 1987.
[13] McGowan CE, Saha S, Chu G, et al: Intestinal necrosis due to sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) in sorbitol. South Med J 102:493–497, 2009.
[14] Cheng ES, Stringer KM, Pegg SP: Colonic necrosis and perforation following oral sodium polystyrene sulfonate (Resonium A/Kayexalate) in a burn patient. Burns 28:189–190, 2002.
[15] Gerstman BB, Kirkman R, Platt R: Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis 20:159–161, 1992.
[16] Food and Drug Administration Safety: Kayexelate (sodium polystyrene sulfonate powder. Feb 17, 2011.
[17] Harel Z,Harel S,Shah PS, et al: Gastrointestinal adverse events with sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) use: A systematic review. Am J Med 126: 264.e9–264.e24, 2013.
[18] Watson M, Abbott KC, Yuan CM: Damned if you do, damned if you don’t: Potassium binding resins in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1723–1726, 2010.
[19] Watson MA, Baker TP, Nguyen A, Sebastianelli ME, Stewart HL, Oliver DK, Abbott KC, Yuan CM: Association of prescription of oral sodium polystyrene sulfonate with sorbitol in an inpatient setting with colonic necrosis: A retrospective cohort study. Am J Kidney Dis 60: 409–416, 2012.
