成人中，特发性局灶节段硬化性肾小球病（FSGS）是原发性肾病综合征常见的病因和导致终末期肾病（ESRD）常见的肾小球疾病。FSGS 包括了一组发病机制，临床表现和治疗反应不同的组织学变异类型。
基于回顾性研究或未设立对照的前瞻性队列研究，一直将糖皮质激素的使用视为 FSGS 的一线治疗。然而，没有进行过随机对照试验为糖皮质激素在保护 FSGS 患者的肾功能有效性方面提供直接证据。
此外，这些研究在选择治疗方案时也没有考虑过 FSGS 的变异型。没有研究正式评价过钙调磷酸酶抑制剂（CNIs，他克莫司或环孢素）对长期肾脏生存的影响，也没有在头对头的随机对照试验中比较过 CNIs 与大剂量的糖皮质激素的治疗效果。
因此来自加拿大魁北克蒙特利尔 Maisonneuve-Rosemont 医院肾脏科的 Louis-Philippe Laurin 教授等试图在原发性 FSGS 患者中确定患者和疾病的特点与选择 CNIs 和糖皮质激素这两种治疗方案之间的关系，以及早期治疗方案的选择与 ESRD 之间的关系。文章发表于 2016 年 3 月的 Clinical Journal of American Society of Nephrology 杂志上。
研究纳入了 1980 年至 2012 年期间肾小球疾病合作网络（GDCN）中所有经肾活检证实的 FSGS 患者。GDCN FSGS 登记系统纳入了来自加拿大 8 个州超过 250 家诊所的患者，排除了已知病因的继发性 FSGS 患者以及门部型 FSGS 患者，因为后者被认为是对肾单位丧失或肾小球高血压的一种适应性反应。
收集从肾活检时直至最后一次随访和/或开始肾脏替代治疗时从医疗记录中所提取的临床和实验室数据。收集免疫抑制治疗信息和抗高血压治疗信息。免疫抑制方案分为 3 组：单用糖皮质激素组、CNIs 联合或不联合糖皮质激素组和其它免疫抑制剂组（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺）。
暴露于治疗方案定义为在初次肾活检后开始的第一次免疫抑制治疗，而不管肾活检与开始免疫抑制治疗之间间隔多久。在初始糖皮质激素治疗了的 3 个月内开始 CNIs 治疗被认为是早期治疗。接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）或选择性醛固酮阻断剂被定义为抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。
主要结局是 ESRD（定义为 eGFR<15 ml/min/1.73m2，透析或移植），使用 MDRD 公式计算成人 eGFR，使用 Schwartz 公式计算儿童 eGFR。使用 logistic 回归模型分析与初始治疗方案有关的因素。使用时间依赖的 Cox 模型来比较两种不同治疗方案与进展至 ESRD 的时间差异。
结果总共有 458 名患者纳入研究，其中 173 名患者接受糖皮质激素单药治疗，90 名患者接受 CNIS 联合或不联合糖皮质激素治疗，12 名患者接受其它药物治疗，183 名患者未接受免疫抑制治疗。未接受免疫抑制治疗的患者较接受免疫抑制治疗的患者中位基线 eGFR 水平低（43.8 ml/min/1.73m2：62.8 ml/min/1.73m2，P<0.001），中位 24 h 蛋白尿水平低（3.8 g/天：6.0 g/天，P<0.001）。
肾活检后到开始糖皮质激素治疗的中位时间是 0.3 个月，到开始 CNIs 治疗的中位时间是 0.7 个月。糖皮质激素治疗的中位时长是 3 个月。在接受 CNIs 治疗的患者中，75% 在肾活检后的 3 个月内开始 CNIs 治疗，并且仅有 28 名患者（31.1%）接受 CNIs 单药治疗。CNIs 治疗的中位时长是 19.6 个月。
暴露于免疫抑制治疗方案的影响因素：基线 eGFR<30 ml/min/1.73m2 的患者接受免疫抑制治疗的可能性较 eGFR ≥ 30 ml/min/ 1.73m2的患者显著降低。患者年龄每增加 10 岁，接受免疫抑制治疗的可能性逐步降低。较低的基线血清白蛋白水平与接受免疫抑制治疗的较大可能性有关。顶端型 FSGS 患者接受免疫抑制治疗的可能性是非特异型（NOS）FSGS 患者的 3 倍。
选择免疫抑制方案的影响因素：多因素 logistic 回归模型（包含年龄、种族、基线白蛋白血症和蛋白尿等因素）确定了仅仅只有组织病理类型与接受 CNIs 的可能性相关。与 NOS 型 FSGS 患者相比，顶端型 FSGS 患者接受 CNIs 治疗的可能性较小。
免疫抑制方案与进入 ESRD 时间之间的关系：
1. 接受免疫抑制治疗与不接受免疫抑制治疗相比较：无论是在未校正还是校正了的 Cox 生存模型中，与未接受任何免疫抑制治疗的患者相比，接受免疫抑制治疗的患者肾脏预后较好，进展至 ESRD 的风险显著降低。接受免疫抑制治疗的患者 1 年、2 年和 5 年未进入 ESRD 的粗略累积概率分别是 94.4%、87.9% 和 67.4%，而未接受任何免疫抑制治疗的患者则分别是 87.8%、78.2% 和 60.0%。基线 eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者进展至 ESRD 风险较高。
2. CNIs 与糖皮质激素单药治疗相比较：接受 CNIs 治疗的患者的 ESRD 的校正风险并未较接受糖皮质激素单药治疗的患者显著降低。校正的生存曲线提示包含 CINs 在内的治疗较糖皮质激素单药治疗的长期肾脏生存趋势较好。在接受治疗的患者中，基线 eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者进展至 ESRD 风险较高。
另外一个 Cox 回归模型显示出相似的 CNIs 较之糖皮质激素单药治疗未达统计学显著性差异的较低的 ESRD 风险。在这一模型中，基线蛋白尿水平每增加 1 g/天都与较高得 ESRD 的可能性有关。在接受治疗的成人中，接受 CNIs 联合或不联合糖皮质激素治疗与显著较低的 ESRD 风险无关。
免疫抑制治疗与蛋白尿缓解之间的关系：在 163 名基线蛋白尿水平达到肾病范围的患者的随访过程中，66 名患者（40.5%）达到部分缓解，36 名患者（22.1%）达到完全缓解。暴露于免疫抑制治疗并不与蛋白尿缓解显著相关，有 26 名（39.4%）暴露于任何免疫抑制治疗的患者达到了完全或部分缓解，而仅有 8 名（28.6%）未暴露于免疫抑制治疗的患者达到了完全或部分缓解。
本研究显示：接受免疫抑制治疗的 FSGS 患者更多的是严重的肾病综合征的患者，并且还证实了接受免疫抑制治疗与较好的肾脏预后之间显著的关联。然而这一结果还不能证实种族差异与治疗方式之间的差异。在 FSGS 患者的肾功能保护方面，应该正式的在前瞻性随机对照临床试验中确定早期检验中是单独应用 CNIs 还是联合应用糖皮质激素。
