IgA 肾病（IgAN）是常见的慢性肾小球疾病，大部分患者的病情会逐渐进展至终末期肾脏病（ESRD）。IgAN 发病中免疫机制和自身免疫反应的参与提示糖皮质激素可能对疾病治疗有益。但是关于糖皮质激素在 IgAN 中的实际临床应用争议还是颇多。
来自意大利玛格丽特皇后医院肾脏科的 Coppo 教授在 2017 年 1 月的 JASN 杂志上发表了一篇综述，旨在简要回顾近期发表的有关糖皮质激素在 IgAN 中应用的临床研究结果，为临床医生以及未来的临床试验提供建议。
新近完成和即将发表的随机对照试验（RCT）研究结果
1.TESTING 研究：为糖皮质激素治疗 IgAN 患者的效果和不良反应提供了进一步的证据。
TESTING 研究的中期分析显示糖皮质激素较最佳 RASBs 的支持治疗有更多的获益。糖皮质激素治疗组时间平均蛋白尿水平显著降低。
TSETING 研究的结论：虽然糖皮质激素在延缓肾功能降低和蛋白尿降低方面显示出获益，但是激素治疗（累积剂量稍高于 KDIGO 推荐的剂量）与较高的严重不良事件相关。
2.NEFIGAN 研究：将来我们是否应该继续让 IgAN 患者暴露在激素的全身效应中呢？临床观察结果、实验动物模型和靶向肠道 Peyer 结的 GWAS 研究提示了肠道粘膜免疫参与 IgAN 发病机制的假说。
一项 2b 阶段的临床试验，采用糖皮质激素肠溶控释制剂布地奈德，在回盲部用于部位特异性药物释放。在中期分析中，达到了治疗 9 个月后蛋白尿降低的主要终点。与对照组相比，虽然有一些意想不到的全身类固醇效应，但是激素治疗具有延缓肾功能下降的保护作用。
糖皮质激素和其它免疫抑制药物在 IgAN 患者中治疗的安全性分析
在一项纳入 9 项 RCT 研究共计 245 名接受糖皮质激素治疗的 IgAN 患者的荟萃分析中，严重不良事件的发生率是 6.9%（大部分是高血压和糖尿病、消化道出血较少见）。没有直接比较过静脉使用激素和口服激素的不良事件。
最近一项纳入 325 例接受静脉激素冲击治疗患者的荟萃分析中，不良事件的风险随着 eGFR 降低而增加（平均 eGFR 90 ml/min/ 1.73m2 时 AE 发生率 2.3%，平均 eGFR 34 ml/min/1.73m2 时 AE 发生率 15.4%）。在 eGFR<30 ml/min/1.73m2 的患者中，加用免疫抑制剂（通常是硫唑嘌呤）AE 的风险从 15% 增加至 30%。
糖皮质激素在 IgA 肾病中应用的总结
1. 严格的支持治疗，使用 RASB 降低血压和蛋白尿，其它代谢性指标的达标以及生活方式的改变能使 1/3 蛋白尿在 0.75~3.5 g/d 没有病情快速进展风险（指蛋白尿<3.5 g/d，eGFR> 30 mL/ min/1.73m2，或者过去的 6 个月里 eGFR 降低幅度<30%）的患者获益。
2. 在 3 年之内，糖皮质激素较单用 RASB 能导致更多的蛋白尿缓解。3 年之后，对于非高危风险的患者不再具有肾功能保护作用。
3. 在几乎所有的队列研究和 RCT 研究中，随访过程中蛋白尿的降低和 GFR 丢失降低之间的关系都是一致的。因此，可能需要期待糖皮质激素在 GFR>60 mL/min/1.73m2 平均蛋白尿<1 g/d 的患者中的长期获益。
4.GFR<50 mL/min/1.73m2 的患者也许能从糖皮质激素治疗中获益，但与烷化剂类药物或抗代谢药物无关，这些药物会增加 AE 的风险。因此在肾功能受损的患者中这些药物禁用。
5. 在 RASBs 基础上加用糖皮质激素治疗可能会对持续蛋白尿>3 g/d 的患者产生延缓 CKD 进展的保护作用。
6. 糖皮质激素对缺乏系膜增生或小管间质损害，蛋白尿在 0.75~1.5 g/d 之间的患者可能无法提供额外的获益。
7. 近期的临床研究结果提示我们需要设计一项根据肾活检时 IgAN 患者临床和病理指标分层的临床试验。在设计这项将来的 RCT 研究时，临床医生应考虑到系膜细胞增生是一个强有力的预后预测指标，需要应用糖皮质激素治疗。
