膜性肾病（MN）是成人肾病综合征的主要病因之一。随着中性内肽酶（NEP）、磷脂酶 A2 受体（PLA2R）和凝血酶敏感蛋白域 7A（THSD7A）这 3 个主要抗原的发现，近年来对原发性膜性肾病（PMN）的发病机制有了进一步了解，认为 PMN 是一种以产生针对足细胞上抗原的自身抗体为特点的一种自身免疫性疾病。然而，对 PMN 患者循环中的淋巴细胞亚群的研究却很少。同样地，对 PMN 患者体内调节性 T（Treg）细胞的研究数据也很少，而 Treg 细胞在自身免疫性疾病中起着重要作用。
利妥昔单抗是针对 B 淋巴细胞 CD20 的一种单克隆抗体，临床上多用于难治性肾病综合征的治疗。之前研究不同淋巴细胞亚群对利妥昔单抗治疗的反应存在争议。来自法国巴黎 Pitié- Salpêtrière Hôpital 炎症免疫生物治疗部的 Michelle Rosenzwajg 等人进行了一项基础与临床结合的研究来解答上述问题，文章发表于 2017 年 7 月的 Kidney International 杂志上。
本试验是随机对照试验 GEMRITUX 研究（NCT01508468）的辅助研究。在 25 例病情严重的 PMN 患者（5 例女性，20 例男性，中位年龄 57 岁）和 27 例年龄相匹配的健康个体中收集血标本，通过流式细胞仪检测，比较了 33 种淋巴细胞亚群和 27 种细胞因子/趋化因子的水平。同时还使用 ELISA 试剂盒测定了 PMN 患者血浆中抗 PLA2R 抗体和抗 THSD7A 抗体的水平，通过共聚焦显微镜检测了肾活检标本中 PLA2R 和 THSD7A 的表达。
B 细胞亚群中，虽然 B 细胞的绝对数量和相对数量在 PMN 患者和健康个体中具有可比性，但是以 CD27 和 IgD 表达标记的 B 细胞亚群分析显示，转化型（IgD-CD27+）和非转化型（IgD+CD27+）记忆 B 细胞的比例显著降低。基线时，与健康个体相比，PMN 患者天然 B 细胞（IgD+CD27-）的比例显著升高。
T 细胞亚群中，PMN 患者体内 CD4+T 细胞中的 Treg 细胞比例较健康对照者降低，而 Treg 细胞的绝对数量以及与 Treg 细胞分化、激活和功能有关的标志物（如 CD45RA、HLA-DR、CTLA-4、GITR 或 LAP）表达水平在两组之间具有可比性。未发现 Treg 细胞的绝对数量与基线时蛋白尿、血清白蛋白或抗 PLA2R 抗体的水平有关。效应记忆 CD4+和 CD8+T 细胞比例在 PMN 患者中较健康对照者中增加。
PMN 患者较健康个体的自然杀伤（NK）细胞的比例显著降低，而 CD56brightCD16-/loNK 细胞亚型比例显著升高。PMN 患者调节性 T 细胞的百分比显著降低。
然后，研究者观察了 16 例 PMN 患者在支持治疗基础上加用利妥昔单抗治疗后的第 8 天、第 3 个月和第 6 个月时的情况，并与 9 例仅仅接受支持治疗的 PMN 患者进行比较。经过利妥昔单抗治疗后，在第 6 个月时，B 细胞恢复仍不完全，伴有持续的 B 细胞亚群改变，调节性 T 细胞（Treg）和 NK 细胞比例均显著增加，而 CD56brightCD16-/loNK 细胞亚型和 TNF-α水平均显著降低。
对利妥昔单抗产生临床应答的患者基线时 Tregs 细胞的百分比较无应答的患者显著偏低，而在治疗后第 8 天时 Tregs 细胞百分比显著增加。在无应答的患者和仅仅接受支持治疗的患者中，Tregs 细胞百分比无变化。
与健康对照者相比，PMN 患者血浆中 TNF-α、IL-5 和 IL-2RA 的水平升高，而 IL-17、IL-1α、IL-7 和 GM-CSF 的水平降低。IL-35 的水平无变化。对利妥昔治疗有应答和无应答的两组患者中细胞因子和趋化因子水平无显著差异。
因此，本研究结果提示 Tregs 细胞比例的增加可能有助于预测对利妥昔单抗治疗的早期反应，可能早于 PLA2R-Abs 水平的降低，当然还需要前瞻性的试验进一步证实。其次，本研究还提示了靶向于提高 Tregs 细胞数量和功能的免疫干预措施可能会在 PMN 中受益。
